Alcuni utili consigli su una procedura in cui ogni infermiere si imbatte nella vita professionale

Sarà capitato almeno una volta nella vita professionale di un infermiere, come pure di uno studente d’infermieristica, di eseguire su di un paziente la procedura dell’emocoltura.

In quest’articolo si andranno ad analizzare alcunipunti salienti di questa procedura.

L’emocultura è l’indagine diagnostica per eccellenzaper rilevare un’infezione sistemica o correlata adispositivi, quali ad esempio, i cateteri venosi centrali.  Permette di isolare e riconoscere i microrganismi patogeni presenti nel sangue.

I risultati dell’emocoltura possono essere inficiati da una serie di fattori, soprattutto in fase pre-analitica. La fase di raccolta del campione e di invio in laboratorio giocano un ruolo cruciale, più del timing stesso in cui effettuare il prelievo.

Si esegue seminando i campioni, prelevati di fresco in assolute condizioni di sterilità, su appositi terreni di coltura liquidi o solidi e osservando a distanza di alcune ore o giorni l’eventuale sviluppo di microrganismi.

L‘emocoltura rappresenta anche la premessa indispensabile per un corretto trattamento antibiotico; in quanto consente di valutare in vitro la sensibilità dei germi isolati nei confronti dei vari farmaci, allestendo il corrispondente antibiogramma.

Bisogna partire dal presupposto che il sistema cardiovascolare è un distretto anatomico fisiologicamente sterile.

E’ tuttavia possibile che i microrganismi (batteri, virus, miceti o protozoi) riescano, con varie modalità e spesso a causa di manovre non corrispondenti alle buone pratiche, a raggiungere l’apparato circolatorio.

Dicevamo che la fase preanalitica è fondamentale per il risultato dell’emocoltura stessa. Bisogna in particolare:

• Effettuare il prelievo il prima possibile e, comunque, prima dell’inizio di una eventuale terapia antibiotica;
• Le emocolture dovrebbero essere eseguite in tutti quei pazienti con febbre (> 38°C), ipotermia (<36°C), leucocitosi, granulocitopenia assoluta o con un’associazione con uno di questi fattori. La febbre da sola infatti non è un utile indicatore;

Il numero dei prelievi? 

È consigliabile eseguire 3 prelievi, in rapida successione (se si sospetta un’endocardite), nel caso si sospetti un’infezione sistemica o un’infezione catetere correlata basterà eseguire due campioni. I due set sono composti da 1 flacone per aerobi e 1 flacone per anaerobi (in aggiunta sono disponibili anche i flaconi per i miceti, se necessari) possono essere prelevati a distanza di 10-15 minuti o eseguiti in successione.

Quanto prelevare?

Il volume di sangue utilizzato per la coltura è l’elemento più critico nella diagnosi di infezioni catetere correlate. Secondo quanto suggerito dalle Linee Guida dell’AMCLI (Associazione Italiana Microbiologi clinici), i quantitativi indicati sono quelli riportati nella tabella sottostante.

Volume di sangue da prelevare per ogni set di emocoltura, adattato da Weast Coast DistrictHealth Board

	Volume complessivo	Flacone aerobio	Flacone anaerobio
Adulti/adolescenti (venipuntura periferica)	20 ml (raccomandato)	10 ml	10 ml
Adulti/adolescenti (catetere venoso centrale)	20 ml (raccomandato)	10 ml	10 ml
Neonati (< 1 mese)	1 ml (min) 3 ml in base al peso	1 ml (min) – 3 ml (ottimale) flacone pediatrico
Infanti (1 – 23 mesi)	1-3 ml max in base al peso	3 ml (ottimale) flacone pediatrico
Altri bambini	5 ml max in base al peso	5 ml (ottimale) flacone pediatrico

Negli adulti è necessario un volume di sangue di almeno 5 ml per ogni flacone se non fosse possibile prelevare il quantitativo ottimale. Prelevare la stessa quantità di sangue per ogni flacone.

I campioni vanno tenuti e trasportati a temperatura ambiente. Si consiglia di inviarli in laboratorio preferibilmente entro le 2 ore fino ad un massimo di 4 ore.

La massima attenzione va posta da parte del personale infermieristico, durante la fase del prelievo, in modo da ridurre la contaminazione del campione. Il prelievo nel paziente con CVC, in cui si sospetti una sepsi catetere-correlata va eseguito da vena periferica e dallo stesso CVC e va eseguito per prima il prelievo da vena periferica e poi quello da centrale, tutto questo per evitare che manovre errate al CVC possano immettere nel torrente circolatorio i microrganismi.

Prima di procedere con manovre per l’esecuzione del prelievo è opportuno predisporre il materiale occorrente (di seguito elencato), verificando l’integrità delle confezioni e le relative date di scadenza:

• Guanti monouso (sterili/non sterili)
• Mascherine chirurgiche
• Garze sterili
• Garze non sterili
• Telino sterile
• Soluzione disinfettante: Clorexidina gluconato al 2% in soluzione alcolica e/o iodopovidone(rispettare i tempi di asciugatura che sono di 30 secondi per la clorexidina e di 2 minuti per lo iodopovidone, nei bambini utilizzare clorexidinaallo 0,5%)
• Arcella monouso
• Cerotti
• Materiali per prelievo (Vacutainer)
• Terreni di coltura per aerobi e anaerobi e miceti (se richiesto)
• Dispositivi di protezione individuale
• Contenitore rigido per smaltimento dei taglienti
• Contenitore per rifiuti ordinari
• Siringa da 20 o da 10 cc
• Soluzione Fisiologica fiale
• Gel alcolico per il frizionamento antisettico delle mani.

Va ricordato inoltre che se si utilizza la siringa per effettuare il prelievo va prima riempito il flacone anaerobio e poi quello aerobio.

E’ preferibile, tuttavia, utilizzare il sistema Vacutainer a protezione dell’operatore, in quest’ultimo caso riempire prima il flacone aerobio e per ultimo l’anaerobio ricordandosi di disconnettere il flacone prima di rimuovere l’ago dalla vena in modo da evitare che l’aria entri nel flacone.

Spiegare la procedura al paziente e chiedere se ha allergie alla clorexidina (in questo caso, la disinfezione cutanea verrà eseguita solo con iodopovidone).

L’infermiere dopo aver eseguito il lavaggio antisettico delle mani provvederà ad utilizzare i dispositivi di protezione individuale necessari.

L’infermiere deve porre inoltre attenzione alla preparazione del terreno di coltura, rimuovendo il tappo. Dopodichè bisognerà coprire la sommità con tampone imbevuto con alcool a 70° o clorexidina al 2%. Lasciare il tampone in sede fino all’esecuzione del prelievo.

Esecuzione del prelievo

• Applicare il laccio emostatico facendo attenzione a non contaminare la zona disinfettata
• In caso di contaminazione, ripetere l’antisepsi della cute
• Indossare guanti puliti (o sterili nel caso in cui sia necessario ripalpare il sito prescelto)
• Eseguire il prelievo con Vacutainer
• Nel caso in cui siano previsti anche altri prelievi, l’emocoltura va effettuata per prima
• Riempire prima il terreno per aerobi 
• Riempire il terreno di coltura con adeguata quantità di sangue (per gli adulti almeno 10 ml per terreno, quindi 20 ml per set) 
• Estrarre il contenitore del terreno di coltura dal vacutainer
• Togliere il laccio e praticare emostasi con tampone asciutto e bendaggio 
• Smaltire il materiale negli appositi contenitori 
• Apporre l’etichetta identificativa del paziente sul contenitore del terreno di coltura (non coprire codice a barre) 
• Segnalare se I o II campione; la vena impiegata; l’ora e la data 
• Inviare prima possibile i campioni in laboratorio. Non refrigerare mai i campioni, conservarli a temperatura ambiente ed inviarli prima possibile.

Nel caso in cui si esegua un’emocoltura per determinare se si è in presenza di una batteriemia catetere correlata, oltre che ad eseguire il prelievo dal sito periferico (preferibilmente utilizzare l’arto controlaterale a quello in cui vi è un’infusione), il prelievo va fatto anche da catetere centrale ed in questo caso bisognerà fare attenzione a che il prelievo sia fatto dal lume distale, se il catetere è provvisto di più lumi. Inoltre, va eseguito il flush and lock del catetere dopo aver effettuato la procedura.

L’emocoltura come visto da queste poche indicazioni, è un esame assai più complesso di quanto si possa immaginare.

Un ruolo fondamentale ha l’infermiere che deve rispettare le tecniche asettiche e porre attenzione affinchè il campione non venga contaminato. Solo così il risultato può indirizzare alla terapia più mirata.

I risultati

L’attendibilità del risultato dell’emocoltura dipende da molti fattori fra cui, principalmente, la rapidità di esecuzione, il metodo di disinfezione della pelle prima di eseguire il prelievo, l’accuratezza del prelievo, la quantità di sangue prelevata, la velocità di arrivo della risposta.

Molti laboratori hanno introdotto sistemi commerciali completamente automatizzati, con controllo continuo dell’emocoltura, per consentire una più rapida e migliore identificazione dei microrganismi. In questo modo i risultati dei test possono essere comunicati rapidamente al medico che potrà così prescrivere la terapia mirata.

Se l’emocoltura indica la presenza degli stessi batteri o lieviti in due o più set di campioni è molto probabile che la persona esaminata abbia un’infezione del sangue causata da quel microrganismo. Un risultato positivo per un solo set di campioni su due, potrebbe essere dovuto a microrganismi presenti sulla pelle al momento del prelievo. In questo caso, il medico deve valutare lo stato di salute complessivo della persona, capire se i batteri o i funghi rilevati siano compatibili con i disturbi presenti, eventualmente richiedendo esami aggiuntivi.

Una volta identificato il microrganismo responsabile dell’infezione, viene eseguito un test di sensibilità agli antibiotici allo scopo di identificare quelli maggiormente efficaci da utilizzare nella cura. Nei sistemi automatizzati, identificazione e antibiogramma vengono spesso eseguiti contemporaneamente, a vantaggio della somministrazione rapida di una cura mirata.

Se tutti i set di emocolture sono negativi (risultato spesso riportato come “nessuna crescita”) anche dopo alcuni giorni, allora la probabilità che sia presente un’infezione causata da batteri o funghi è bassa. La conferma di un risultato negativo può richiedere diversi giorni. Questo perché alcuni tipi di batteri o funghi crescono lentamente, soprattutto se presenti in piccole quantità.

Pasquale Fava

Fonti

Infezioni del torrente circolatorio – Gruppo di lavoro Paziente Critico AMCLI, 2014

Issalute

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