Usare gli strumenti giusti – il K.E.D. L’estricatore, questo sconosciuto…

In realtà tutti quanti conosciamo lo strumento in questione (o strumenti simili), ma spesso abbiamo poca famigliarità con l’uso (e l’abuso) di questo utilissimo device. 

Cosa è?

L’estricatore, genericamente è chiamato spesso e volentieri K.E.D. (Kendrik Extricator Device)(r). In realta K.E.D.(r) è un marchio di proprietà di Ferno(r). Altre ditte chiamano questo device in altri modi: S.E.D.(r), EXTRICATOR(r), ETC…

Inizialmente si pensava al suo uso per “tirare fuori” nel più breve tempo possibile un paziente, con un minimo di tutela in più per il rachide del Paziente. Nel tempo, il suo uso si è un po’ modificato: vuoi per i protocolli di soccorsi e le tecnologie migliorate – si pensi all’estricazione / scarcerazione da parte del personale dei VVFF (sempre siano ringraziati!) – un po’ perchè alla fine il suo uso si è ridimensionato, attenzione però, ridimensionato non significa inutile!

Cosa è allora l’estricatore? potremmo definirlo come un device di tutela e parziale immobilizzazione del rachide, indicato per alcune manovre di movimentazione, utile nell’estrazione del paziente o, in casi limite, all’immobilizzazione di emergenza di Pazienti Pediatrici ed altri usi atipici.

Uno strumento poco utilizzato

Nella realtà quotidiana questo strumento è poco utilizato, vuoi per la complessità relativa del suo utilizzo, vuoi perchè, spesso e volentieri, si preferisce la velocità a scapito della sicurezza della mobilizzazione, ma…ha senso tutto ciò?

Analizziamo il problema. In Europa, si predilige, quando possibile, lo “STAY AND PLAY” pittosto che lo “SCOOP & RUN” di scuola Statunitense / Anglosassone, ovvero, quando possibile, meglio stabilizzare il Paziente nel miglior modo possibile (tranne nei traumi penetranti, ove l’evidenza è a favore della velocità), prima di procedere al trasporto. L’estricatore si inserisce proprio in quest’ottica, ovvero: stabilizzare e tutelare il Paziente, per effettuare un trasferimento ed un trasporto sicuro.

Quando utilizzarlo – Le Indicazioni

Abbiamo già accennato al fatto che lo scopo principe di questo strumento sia l’estricazione è intesa in senso lato,  più che altro si tratta di utilizzarlo per trasferire il Paziente da una postura ad un altra e da un luogo (auto, etc..) ad un altro, con maggior sicurezza per il Paziente e SOLO A CERTE CONDIZIONI, ovvero:

• quando si è in sicurezza,
• quando le condizioni del Paziente non sono critiche,
• quando vi è necessità di spostare il Paziente con sospetto traumatismo di colonna,
• quando l’energia dissipata nell’incidente / trauma è elevata,
• quando dobbiamo fare assumere al Paziente di cui sopra la posizione supina, partendo da una posizione seduta / semiseduta,
• quando dobbiamo spostare il Paziente da un luogo ad un altro dovendo effettuare movimenti col paziente evitando qualsiasi rischio di torsione e preservando la linearità e la stabilità della colonna.

Quando NON utilizzarlo – LE CONTROINDICAZIONI

Esistono controindicazioni all’uso dell’estricatore? Si, vi sono alcuni casi da tenere presente:

• controindicazioni assolute:
  • pericolo imminente o fortemente probabile per i soccorritori (es. pericolo di incendio),
  • pericolo di vita imminente o fortemente probabile per il Paziente (es. periarresto cardiaco),
  • condizioni critiche in A-B-C,
  • in tutti i casi in cui si debba privilegiare la sicurezza, l’incolumità e la vita del Paziente, PRIMA della prevenzione di danni secondari al rachide,
  • Pazienti di oltre 250 kg,
  • impossibilità ad utilizzare il device per motivi di spazio e nessun aiuto a disposizione (da esempio VVFF),
  • necessità di SCOOP & RUN.

Controindicazioni relative (il device deve essere usato con precauzione e modificandone l’applicazione)

• frattura di femore / bacino,
• Paziente gravida,
• presenza di corpo estraneo nella sede di applicazione del device,
• compressione/trauma toracico importante e/o compromissione della normale dinamica respiratoria,
• necessità di mobilizzazione del Paziente prima dell’applicazione del device,
• postura obbligata del collo del Paziente.

Come Utilizzarlo (in linea generale)

Il primo consiglio è quello, ovviamente, di seguire le norme allegate allo strumento (che obbligatoriamente devono accompagnare il device e devono essere in italiano).

In linea generale possiamo individuare alcuni punti:

PREMESSA

• essere in sicurezza,
• avere il necessario spazio e non avere controindicazioni assolute all’applicazione del device,
• RAGIONARE su eventuale controindicazioni relative ed adattare il protocollo di conseguenza,
• ragionare sul posizionamento della barella di trasferimento (spinale o similari),
• ragionare sulla “via di uscita” del Paziente, una volta applicato il device.

Procedura

1. immobilizzare manualmente la testa del Paziente,
2. applicare un collare cervicale per il posizionamento corretto del rachide cervicale,
3. allineare l’asse tronco-collo,
4. creare un minimo spazio per l’applicazione del device (manovre di avanzamento del bacino),
5. controllare eventuali punti dolenti del rachide, tramite palpazione, prima dell’inserimento del device,
6. liberare eventuali ostacoli (maglioni arrotolati etc…),
7. applicare il device entrando lateralmente, dalla parte rastramata, prima a 90°, poi portando verso l’alto la parte rastremata, infine scendendo con la parte più larga verso il bacino del paziente,
8. aprire le “ali” del device e sganciare le cinghie di fissaggio coscie, porre queste ai lati del paziente,
9. passare le cinghie coscia al di sotto delle gambe del paziente e con manovra “a sega” portarle verso l’inguine del paziente,
10. chiudere le cinghie coscia,
11. aprire la cinghia toracica centrale e fissarla senza serrare troppo,
12. aprire e fissare le altre cinghie toraciche senza serrare troppo,
13. inserire eventuali spessori a testa / spalle,
14. sollevare in maniera simmetrica il device in modo da fare combaciare il device con le ascelle del Paziente,
15. serrare in maniera definitiva tutte le cinghie,
16. chiudere e fissare la testa con le relative cinghie per il capo.

A questo punto, col rachide cervicale del Paziente immobilizzato ed il rimanente tratto relativamente stabile, possiamo procedere con la manovra successiva, che sarà quella di posizionamento sulla barella di trasferimento.

A seconda della via di uscita ci troveremo ad effettuare una manovra di rotazione, di abbattimento, o di entrambe.

Le manovre di rotazione / abbattimento devono essere fatte in contemporanea, prendendo in considerazione anche il segmento degli arti inferiori. Utilizziamo, quando possibile, le maniglie del device, più che punti di repere sul Paziente stesso!

Ricordiamolo: l’estricatore viene utilizzato principalmente per la manovra di rotazione e successiva evacuazione dalla posizione in cui si trova il Paziente, ad una barella di trasferimento (tipicamente asse spinale), non per fare camminare successivamente il paziente!!! (al pari di tanti Pazienti camminanti con collare cervicale che sicuramente avranno il collo al caldo…).

Casi Particolari

Come sempre accade, il caso tipico non esiste MAI! Ricordiamo dunque che il concetto che ci deve guidare è il mantenimento della linearità del rachide cervicale, per evitare trazioni di un segmento osseo rispetto ad un altro, durante le manovre di spostamento del Paziente, trazioni separate che causerebbero inevitabilmente danni.

Posizione obbligata del collo

Controllare eventuali sanguinamenti / edemi (anche interni); NON FORZARE UN POSIZIONAMENTO LINEARE; fissare, aiutandosi con le “alette” del device, la testa, nella posizione di reperimento.

Paziente gravida

Evitare compressioni su addome / seno,  incrociando le cinture tra seno ed addome (incrocio “a stella” a due o tre cinture fra seno e addome)

Paziente Monitorato / applicazione ed uso di DAE

Far sempre riferimento al manuale d’uso; in generale esporre il torace. ATTENZIONE! alcuni estricatori fanno uso di materiale metallico ed in caso di defibrillazione possono verificarsi effetti indesiderati / dissipazione di energia.

Utilizzi NON CONVENZIONALI dell’estricatore

In alcuni estricatori (NON IN TUTTI) è previsto L’USO NON CONVENZIONALE del device come ausilio in altri ambiti; ad esempio:

• stabilizzazione del bacino: tramite applicazione inversa del device e chiusura della parte rastremata sulle gambe,
• stabilizzazione del femore: applicazione del device in maniera inversa, con la parte non rastremata a livello dell’anca e fissaggio della gamba omolaterale tramite la parte rastremata,
• immobilizzazione completa del bambino al pari di un’asse spinale: tramite fissaggio e avvolgimento dell’intero paziente, riempendo con una coperta eventuali spazi vuoti creati sopra e ai lati del device

Uso dell’estricatore in altri ambiti

Possiamo usare l’estricatore in altri ambiti che non siano il classico Paziente seduto in auto? Si, in generale quando occorra fare una manovra di rotazione/torsione e spostare il Paziente da una posizione seduta / semiseduta ad una posizione supina, osservando tutte le condizioni descritte sopra.

Algoritmo di uso dell’estricatore (proposta)

Togliere l’estricatore: quando e come

Una delle difficoltà maggiori, anche perchè non vi è consenso in merito, è il come e il quando togliere il device. Abbiamo osservato che lo strumento in questione ci serve per un periodo relativamente breve e solo per poche manovre, esaurite le quali, in teoria, il device non ci occorre più. A questo punto si potrebbe immediatamente togliere, ma ovviamente la teoria si scontra con la realtà. Personalmente e con gli anni di pratica alle spalle, ho notato che l’estricatore si può tranquillamente lasciare sul Paziente anche una volta al sicuro sul mezzo di trasporto. Utile però rilasciare quanto prima tutte le cinture, vuoi per scoprire il torace ed effettuare un esame test-piedi, vuoi per assicurare maggiore comodità al Paziente, che sarà comunque a breve fissato da altro dispositivo (“ragno” o fast belt).

Conviene togliere in sicurezza il device, magari in pronto soccorso, al caldo,  con tutte le cautele, lo spazio e la calma possibile. Tenete presente che in alcuni casi il device è certificato come radiotrasparente ed il Paziente può quindi effettuare un esame radiologico prima di togliere ogni presidio.

Uno dei metodi è la seguente procedura:

1. assicurarsi che non vi siano segni / sintomi di lesione del rachide,
2. vincolare il capo del Paziente manualmente,
3. sganciare e liberare tutte le cinture (i cosciali verso l’esterno),
4. togliere il device facendolo scorrere in direzione della testa del paziente.

LAVAGGIO E STOCCAGGIO (questi sconosciuti)

Gli estricatori NON sono tutti uguali, nè come materiali, nè come metodo di costruzione. Ad esempio alcuni estricatori sono costruiti in pezzo unico termosaldato, altri presentano delle cuciture. Nel primo caso possiamo effettuare un lavaggio ed una disinfezione diretta, nel secondo il materiale biologico potrebbe penetrare all’interno del device ed occorre quindi un lavaggio a pressione ed una disinfezione molto più accurata. Alcuni device hanno l’omologazione per il trasporto verticale (verricello), altri ancora delle estensioni per pazienti obesi. In ogni caso, fare SEMPRE riferimento al manuale di uso e manutenzione dello strumento e stoccare il device nella maniera corretta per l’utilizzo successivo.

Paolo Formentini RN