“Nessuno dovrebbe ammalarsi mentre sta cercando una risposta ai propri problemi di salute o mentre sta ricevendo una cura “
Così ha esordito la Dott.ssa Marie-Paule Kieny, Vice Direttore Generale per i Sistemi Sanitari e l’Innovazione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), nel presentare il 03 Novembre scorso le Linee Guida Mondiali per la prevenzione della ferita chirurgica (SSI, surgical site infection).
“Prevenire le infezioni chirurgiche – continua – non è mai stato così importante, ma è complesso e richiede una serie di misure preventive. Queste linee guida sono uno strumento prezioso per proteggere i pazienti.“
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Queste Linee Guida vedono la luce in un contesto in cui non erano disponibili, precedentemente, Linee Guida internazionali di riferimento. Scopo primario di queste Linee Guida oltre a quello chiaramente esplicitato, ossia ridurre le infezioni del sito chirurgico globalmente, quello di salvare delle vite umane riducendo i costi e limitando la diffusione dei super batteri e la resistenza agli antimicrobici.
Le infezioni del sito chirurgico (SSI), a tutt’oggi rappresentano una tra le infezioni correlate all’assistenza più diffuse al mondo, facile intuire poi che nei Paesi in via di sviluppo questo tipo di infezioni colpiscano i pazienti molto più che nei Paesi occidentali.
I dati riportati dalla stessa OMS, ci dicono che nei Paesi in via di sviluppo la possibilità di acquisire un’infezione correlata all’assistenza sia fino a 20 volte maggiore che nei Paesi più ricchi e che sebbene in questi ultimi, l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica sia molto più bassa, rimane pur sempre la seconda infezione correlata all’assistenza, in Europa come negli Stati Uniti.
I dati, nella loro crudezza, ci dicono che nei Paesi a basso e medio reddito l’11% dei pazienti che si sottopone ad un intervento chirurgico acquisiscono un’infezione. In Africa ben il 20% delle donne che ricorrono ad un taglio cesareo contraggono un’infezione, mettendo a repentaglio la loro vita e quella del nascituro.
Negli Stati Uniti soltanto, le infezioni del sito chirurgico (SSI) comportano ben 400 000 giornate di degenza aggiuntive in ospedale ed un costo di circa$ 10 miliardi di dollari in più all’anno.
Considerando la valenza epidemiologica di queste infezioni, l’impatto sui pazienti ed il fatto che nella stragrande maggioranza dei casi sono prevenibili, l’OMS ha deciso di formulare, contestualmente alle Linee Guida, una serie di Raccomandazioni, (ben 29), per prevenire le infezioni della ferita chirurgica (SSI), tutte basate su prove di evidenza.
Pubblicate anche sul “The Lancet Infectious Diseases”, queste Raccomandazioni tengono in considerazione costo/efficacia e applicabilità in tutti i Paesi, sia quelli a basso/medio reddito, sia quelli ad alto reddito.
Le linee guida comprendono 13 raccomandazioni per la fase pre-operatoria e 16 per la prevenzione delle infezioni nella fase intra e post-operatoria. Si va da semplici precauzioni, come la doccia pre-operatoria dei pazienti, alla profilassi antibiotica peri-operatoria al tipo di antisettico da utilizzare per la preparazione della cute fino ad arrivare al tipo di suture da utilizzare.
Per ognuna di queste raccomandazioni un gruppo di esperti ha effettuato una revisione della letteratura molto accurata.
Ma entriamo nello specifico, per ciò che attiene le prime 13 Raccomandazioni, si passa da Raccomandazioni circa la non discontinuità della terapia con immunosoppressori prima dell’intervento al supporto nutrizionale per il paziente sottopeso, dalla decolonizzazione nasale con Mupirocina nel caso in cui il paziente sia un portatore di Stafilococco Aureo alla preparazione intestinale (solo in caso di somministrazione di terapia antibiotica orale) all’uso di antimicrobici in aggiunta alla preparazione della cute con antisettico, per finire con il lavaggio chirurgico delle mani.
Nello specifico analizzeremo la Raccomandazione:
- sul bagno pre-operatorio
- sulla rimozione dei peli
- sull’antibiotico profilassi ed il suo timing
- e per finire sulla preparazione del sito chirurgico e del miglior antisettico da utilizzare.
Bagno preoperatorio: la doccia o il bagno viene considerata una pratica da suggerire sempre (in quanto riduce la carica microbica sulla cute), a cui sottoporsi la sera prima dell’intervento o la mattina stessa. Dall’analisi della letteratura non si evince la superiorità dei saponi a base di Clorexidina rispetto ai comuni saponi, quindi è possibile usare sia gli uni che gli altri. Solo l’Istituto Statunitense per l’implementazione del bundle per gli interventi di artroprotesi del ginicchio e dell’anca suggerisce l’utilizzo del sapone antimicrobico con Clorexidina.
Rimozione dei peli: il Panel di esperti dopo aver effettuato una revisione della letteratura suggerisce che, a prescindere dalla procedura chirurgica, i peli non andrebbero rimossi e che se assolutamente fosse necessario rimuoverli, lo si dovrebbe fare solo con dei Clipper con testine monouso, che dovrebbero essere utilizzati nell’immediatezza dell’intervento.
Antibiotico profilassi e timing: l’antibiotico profilassi va effettuata quando indicato in base al tipo di intervento chirurgico e comunque entro 120 minuti (anziché i 60 minuti previsti fin qui da quasi tutte le Linee Guida nazionali emanate su questo punto) dall’inizio dell’intervento, tenendo conto dell’emivita degli antibiotici utilizzati, difatti nel caso si usasse una semplice cefalosporina, come la Cefazolina questa andrebbe somministrata entro 60 minuti dall’inzio dell’intervento, così come i fluorochinoloni e la vancomicina potrebbero richiedere, anche un po’ più dei 120 minuti previsti, per la somministrazione prima dell’intervento. Da valutare inoltre le condizioni generali del paziente.
Preparazione del sito chirurgico e del miglior antisettico: il Panel di esperti suggerisce l’uso di un antisettico a base di Clorexidina in soluzione alcolica, da preferire allo iodopovidone. Tuttavia bisogna tenere in considerazione il fatto che la Clorexidina può essere irritante e allergizzante e che non va mai portata a contatto con il cervello, le meningi, gli occhi e le orecchie.
Le 16 Raccomandazioni previste per la fase intraoperatoria e postoperatoria riguardano invece fattori quali l’ossigenazione perioperatoria, la normotermia, l’uso di protocolli stringenti per il controllo della glicemia, il mantenimento di un adeguato circolo, l’uso di camici sterili monouso vs sterili multiuso, teli adesivi, devices di protezione della ferita, irrigazione della ferita chirurgica con iodopovidone in soluzione acquosa, irrigazione della ferita chirurgica con antimicrobici, terapia profilattica della ferita chirurgica con medicazioni a pressione negativa, flusso laminare in sala operatoria, profilassi antimicrobica in presenza di drenaggio e rimozione dello stesso.
Di queste Raccomandazioni prenderemo in esame soltanto
- l’uso di suture pre-impregnate con antimicrobico
- il tipo di medicazione chirurgica
- e per finire, l’antibiotico profilassi prolungata.
Suture pre-impregnate con antimicrobico: il Panel di esperti suggerisce l’uso di suture pre-impregnate con Triclosan per tutti i tipi di intervento. La disponibilità ed i costi dovranno essere tenuti in considerazione in quei Paesi a basso e medio reddito.
Medicazione chirurgica: nessun tipo di medicazione avanzata è indicata per la prima medicazione della ferita chirurgica allo scopo di prevenire l’insorgere delle infezioni della ferita chirurgica stessa, l’uso di una medicazione tradizionale è da preferire.
Antibiotico profilassi prolungata: il Panel di esperti si esprime contro il prolungamento dell’antibiottico profilassi. Una meta analisi suggerisce che possa essere preso in considerazione il prolungamento dell’antibiotico profilassi, soltanto in cardiochirurgia e chirurgia maxillo-facciale.
A conclusione basta citare l’opinione del Dottor Ed Kelley, Direttore del Dipartimento per la Sicurezza delle cure dell’OMS “Prima o poi per molti di noi sarà necessario un intervento chirurgico, ma nessuno di noi vuole prendersi un’infezione sul tavolo operatorio. Con l’applicazione di queste nuove linee guida i componenti di tutto il Team chirurgico possono ridurre i danni, migliorare la qualità della vita, e fare la loro parte per fermare la diffusione della resistenza agli antibiotici”.
Una Linea Guida molto particolareggiata questa dell’OMS, sulla quale torneremo con degli approfondimenti, infatti quest’ultima dà spunti per il miglioramento della gestione del paziente in tutto quello che è il suo percorso, dall’ingresso in Ospedale fino ad arrivare alla sua dimissione.
Rosaria Palermo
