Molti sono i documenti sanitari in uso ma, quelli principali sono la cartella medica e quella infermieristica.
In questo articolo, parleremo della cartella infermieristica. Questo documento professionale non va considerato come una semplice appendice della cartella medica ma, bensì, come un atto di importanza primaria per l’assistito, la sua famiglia e, ovviamente, per la nostra professione. In un’ottica organizzativa efficace, efficiente e di qualità è estremamente auspicabile che la cartella infermieristica, assieme alla documentazione di tutte le altre professioni (medica, fisioterapica, dietistica, etc.) sia parte della cartella clinica, al fine di implementare, sempre di più, l’integrazione professionale.
La cartella clinica, da un punto di vista prettamente giuridico, rappresenta un atto pubblico di fede privilegiata, cioè un atto regolamentato dal nostro codice civile e, più precisamente, dagli artt. 2699 e 2700; da un punto di vista clinico, l’obbiettivo è quello di documentare l’andamento della situazione clinica dell’assistito e tutte le attività professionali a cui è stato sottoposto.
Infatti, “una moderna lettura degli artt. 357 e 358 (del codice penale – nda) lascia intendere come tutti i professionisti sanitari sono sia pubblici ufficiali, sia incaricati di pubblico servizio: ciò che connota l’una o l’altra funzione è la specifica attività realizzata in un dato momento e contesto (il medico di guardia è un incaricato di pubblico servizio, quando compila un certificato esercita una funzione di pubblico ufficiale; l’infermiere in servizio è un incaricato di pubblico servizio, quando compila una scheda di triage riveste la qualifica di pubblico ufficiale)” – B.Mangiacavalli, “Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche” n. 5/2007 – .
Proprio per l’importanza rivestita dalla documentazione sanitaria, quindi, vi sono alcune caratteristiche da rispettare sia per un preciso obbligo giuridico che per un esercizio professionale consapevole e di qualità.
I requisiti formali e sostanziali che devono essere rispettati nella redazione della documentazione infermieristica sono:
Per rendere più chiaro quanto fin qui riportato, riportiamo, di seguito, le regole da seguire per una compilazione della documentazione infermieristica corretta, evitando di incorrere in reati:
L’infermiere che non rispetta queste buone regole viola specifici dettami normativi e compie degli illeciti di natura penale. In particolare:
Documentare l’assistenza, non è solo un obbligo giuridico ma, soprattutto, un modo di agire professionalmente maturo, responsabile e deontologicamente valido. Va, inoltre, sottolineato come una buona documentazione può salvarci di fronte a un contenzioso civile, penale o, ancora, amministrativo, in quanto rappresenta un elemento di prova con valore probatorio, ovvero, fide facente. Documentare in modo corretto, quindi, è la strada migliore da percorrere per tutelare le due componenti della sanità: il cittadino, da un lato, e il professionista dall’altro.
Carmelo Rinnone
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