Proponiamo un contributo a cura della nostra collaboratrice Morena Allovisio.

Negli ultimi anni le eparine a basso peso molecolare, grazie alla loro migliore biodisponibilità ed emivita, ad un’attività più prevedibile e alla minore tendenza a inibire l’aggregazione piastrinica, hanno sostituito l’uso routinario dell’eparina non frazionata, sia in ambito ospedaliero che territoriale.

L’enoxaparina, insieme alle altre EBPM, costituisce pertanto un tema sanitario rilevante. Parallelamente vi è stata l’immissione in commercio, alla fine del 2017, di farmaci biosimilari, conseguente alla perdita della copertura brevettuale dell’enoxaparina. Le indicazioni da regole regionali 2018 (DGR2017_7600), confermate anche nel 2019 (DGR2018_1046), spingono alla promozione del biosimilare. Inoltre, secondo il Second Position Paper di Aifa del 2018 sui farmacibiosimilari, il rapporto rischio beneficio dei farmaci biosimilari è lo stesso di quello dell’originator di riferimento, come dimostrato durante le fasi del processo regolatorio di autorizzazione.

ENOXAPARINA: INDICAZIONI REGISTRATE

A) Trattamento malattia tromboembolica venosa (TEV)

1 – TROMBOSI VENOSA PROFONDA: posologia 150 UI/Kg (1,5 mg/kg) die (utilizzata in pazienti non complicati con un basso rischio di recidiva di TEV) o 100 UI/kg (1 mg/kg) b.i.d. (utilizzata in tutti gli altri pazienti, quali ad esempio obesi, con EP sintomatica, patologia tumorale, recidiva di TEVo trombosi prossimale – vena iliaca); pazienti con compromissione renale grave, vedere scheda tecnica. Durata trattamento 10 giorni.

2 – EMBOLIA POLMONARE: posologia 150 UI/Kg (1,5 mg/kg) die (utilizzata in pazienti non complicati con un basso rischio di recidiva di TEV) o 100 UI/kg (1 mg/kg) b.i.d. (utilizzata in tutti gli altri pazienti, quali ad esempio obesi, con EP sintomatica, patologia tumorale, recidiva di TEV o trombosi prossimale –vena iliaca-); 100 UI//kg (1 mg/kg) die per pazienti con compromissione renale grave (clearancedella creatinina 15-30 ml/min). Durata trattamento 10 giorni.

B) Profilassi TEV

1 – CHIRURGIA ORTOPEDICA: posologia 2000 U.I. nei pazienti a rischio tromboembolico moderato, 4000 U.I. die nei pazienti ad alto rischio tromboembolico; per pz con insufficienza renale vedere scheda tecnica. Durata trattamento 7-10 giorni(o fino a recupero della sua ridotta mobilità); 35 giorni(per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore).

2 – CHIRURGIA GENERALE: posologia 2000 U.I. nei pazienti a rischio tromboembolico moderato/ 4000 U.I. die nei pazienti a rischio tromboembolico moderato; per pz con insufficienza renale vedere scheda tecnica. Durata trattamento 7-10 giorni(o fino a recupero della sua ridotta mobilità); 28 giorni(per i pazienti ad alto rischio di TEV sottoposti ad intervento chirurgico addominale o pelvico per cancro).

3 – PAZIENTI NON CHIRURGICI AFFETTI DA PATOLOGIA ACUTA: posologia 4000 U.I. (40 mg) die s.c. Durata del trattamento 6-14 giorni(indipendentemente dallo stato di recupero, ad es. mobilità).

4 – PAZIENTI DI PERTINENZA MEDICA ALLETTATI A RISCHIO TVP: posologia 4000 U.I. (40 mg); 2000 U.I. (20 mg) die (nei pazienti con insufficienza renale grave ClCr 15-50 ml/min). Durata del trattamento 6-14 giorniIl beneficio di un trattamento superiore a 14 giorni non è stato stabilito.

C) Altre indicazioni

1 – Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto delmiocardio senza sopra-slivellamento del tratto ST (NSTEMI): posologia 100 UI/Kg (1 mg/Kg) b.i.d.s.c. in associazione con acido acetilsalicilico orale. Durata del trattamento 2-8 giorni.

2 – Trattamento dell’infarto miocardico acuto con sopra-slivellamento del tratto ST (STEMI):inclusi i pazienti gestiti con la sola terapia farmacologica o da sottoporre a successivo intervento coronarico percutaneo (PCI). Per posologia e durata trattamento vedere scheda tecnica.

3 – Prevenzione della formazione di trombi nella circolazione extracorporea in corso di emodialisi. Per posologia e durata trattamento vederescheda tecnica.

D) Farmaci non registrati (Legge 648/96, art. 1 comma 4)

A) Profilassi TEV in pazienti con trattamento FIVET:

1 – TVP in pazienti oncologici ambulatoriali a rischio (KHORANA >3). Prescrizione a cura dell’ematologo o oncologo.
2 – In gravidanza e puerperio per le pazienti a rischio. Durata trattamento: fino a 41 settimane circa (calcolando dalla positivizzazione del test di gravidanza-circa 5 settimane di età gestazionale- e includendo fino a 6 settimane di puerperio).

B) Trattamento TEV:

Nella sospensione degli anti-vitamina K (AVK) per manovrechirurgiche e/o invasive (bridging). Durata trattamento: 10 giorni .

Criteri inclusione: pazienti a rischio basso, moderato ed elevato di tromboembolismo.

Criteri esclusione: pazienti sottoposti a procedure con minimo rischio di sanguinamento (procedure dermatologiche minori come escissione di tumori basali e squamosi, cheratosi attiniche e nevi, cataratta con anestesia topica non retrobulbare, avulsioni dentarie semplici, detartrasi, biopsie ossee).

C) Trattamento cronico del paziente con fibrillazione atriale

E) Usi OFF-LABEL

A) Profilassi TEV in pazienti con trattamento FIVET

B) trattamento cronico della fibrillazione atriale

POSOLOGIA E SOMMINISTRAZIONE EBPM

1-2 volte/die nel tessuto sottocutaneo.

CONTROINDICAZIONI: sindrome emorragica in atto, piastrinopenia, iperensibilità.

INTERAZIONI

Sconsigliato uso concomitante di farmaci antiaggreganti piastrinici: ASA-FANS-KETOROLAC-DICLOFENE-TICLOPIDINA-CLOPIDROGEL. Precauzioni nell’uso concomitante di anticoagulanti orali  (COUMADIN) e glucocorticoidi.

SOMMINISTRAZIONE DI EBPM: GESTIONE INFERMIERISTICA

L’eparina viene somministrata tramite iniezione nel tessuto sottocutaneo. L’iniezione sottocutanea consiste nell’introduzione di una sostanza terapeutica nel tessuto situato nella zona immediatamente sottostante il DERMA che è Tessuto costituito da ADIPE. ATTenzione poiché non tutti hanno lo stesso strato di  adipe.

L’ASSORBIMENTO È LENTO-SOSTENUTO-COMPLETO.

Non deve essere praticata l’iniezione su:
– Aree ustionate
– Nevi
– Cicatrici
– Lesioni
– Tessuto infiammato

Sedi di iniezione:
– Muscolo deltoide
– Addome (esclusa la zona periombelicale) – Perché è da preferire? Di solito vi è abbondanza di tessuto s.c. È più facile da pizzicare rispetto alla coscia o al braccio. Il farmaco viene assorbito in maniera più rapida. Avvertenze: iniettare a una distanza dall’ombelico pari alla larghezza di una mano, le iniezioni laterali rischiano di diventare intramuscolari
– Regione antero-laterale coscia: l’iniezione, specie nei maschi, deve essere fatta nella parte alta anteriore in quanto nella zona laterale il tessuto sottocutaneo è scarso (<8mm)
– glutei: sono da preferire quando: a) si inietta insulina intermedia o prolungata in quanto il loro assorbimento è relativamente lento; b) nei bambini e nei soggetti magri in quanto il tessuto sottocutaneo è abbondante e le iniezioni quindi possono essere eseguite con sicurezza senza pizzicare la pelle e con qualsiasi tipo di ago
– braccia: tutte le iniezioni devono essere fatte pizzicando la pelle in quantoc’è poco tessuto adiposo

RISCHI POTENZIALI

Ematomi:
– Massaggiare delicatamente la cute
– Usare eparina in siringhe preaspirate
– Evitare la manovra di Lesser
– Iniettare eparina lentamente entro 30’’
– Non massaggiare dopo l’iniezione
– Al termine rimuovere rapidamente l’ago

Modalità di iniezione

Tecnica di iniezione: 45 o 90 gradi?
– 45° ALLA BASE DELLA PLICA: ha meno possibilità di andare nel muscolo
– 90° ALL’APICE DELLA PLICA

È importante: non cambiare zone di iniezione e orario di iniezione, ma ruotare all’interno della stessa zona (EVITA LIPODISTROFIA).

Morena Allovisio