E’ il risultato di uno studio nato dal problema della mancata aderenza e presentato al Congresso ESC2020.

Un singolo invio di un messaggio postale per pazienti con fibrillazione atriale e per i loro medici non ha aumentato l’assunzione dei farmaci per la prevenzione dell’ictus, secondo quanto riportato dai risultati dello studio IMPACT-AFib, presentato al Congresso ESC2020.

Lo studio è nato da un problema ben noto: la mancata aderenza. II pazienti con fibrillazione atriale sono a maggiore rischio di ictus. Gli studi hanno dimostrato che la maggior parte degli stroke può essere prevenuta mediante anticoagulanti orali. Tuttavia, i farmaci anticoagulanti orali sono sottoutilizzati dai pazienti con fibrillazione atriale. A tale scopo lo studio IMPACT-AFib ha esaminato se l’educazione sulla prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale per i pazienti e i loro operatori sanitari potesse aumentare l’uso di anticoagulanti orali.

Due tipologie di intervento a confronto – Lo studio IMPACT-AFib è stato condotto attraverso l’iniziativa FDA-Catalyst, che sfrutta i dati del sistema Sentinel dell’agenzia per monitorare la sicurezza dei dispositivi medici approvati. Attraverso questa partnership pubblico-privata, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti invia domande alle compagnie di assicurazione partecipanti, che poi passano in rassegna le informazioni sui reclami e restituiscono set di dati aggregati che possono essere utilizzati per rispondere alle domande di ricerca.

IMPACT-AFib è il primo studio randomizzato eseguito all’interno della rete FDA-Catalyst. Le compagnie di assicurazione partecipanti (partner di dati) hanno identificato pazienti e medici idonei, hanno distribuito gli invii educativi, eseguito domande e fornito dati aggregati per l’analisi. I ricercatori dell’Università di Harvard hanno preso quei tali dati aggregati, li hanno “mascherati” e li hanno inviati alla Duke per la meta-analisi.

Per i pazienti l’intervento includeva un unico invio che li identificava come qualcuno con fibrillazione atriale che non era in terapia anticoagulante orale e includeva informazioni sui rischi della fibrillazione atriale e della correlazione dell’ictus e sui benefici e sui rischi dell’anticoagulazione orale. I pazienti hanno anche ricevuto un documento che potevano utilizzare per iniziare una conversazione con il loro medico, con l’obiettivo di renderli “agenti di cambiamento”, come ha detto il primo autore dello studio, Sean Pokorney, della Duke University di Durham (Stati Uniti).

I medici, a loro volta, hanno ricevuto una lettera in cui si spiegava che il loro paziente era stato arruolato nello studio, materiali educativi sulla prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, e un mailer che avrebbero potuto inviare alle compagnie di assicurazione per spiegare il motivo per cui non utilizzavano anticoagulanti orali nei pazienti non trattati.

L’endpoint primario e i risultati – L’endpoint primario era la percentuale di pazienti che avevano iniziato la terapia anticoagulante orale nel corso dei 12 mesi dello studio. Lo studio ha arruolato pazienti con fibrillazione atriale di età pari o superiore a 30 anni con indicazione di anticoagulazione per via orale basata sulle linee guida (definito come punteggio CHA₂DS₂-VASc di 2 o superiore). Ai partecipanti non era stato prescritto un anticoagulante nei 12 mesi precedenti e nessuno era stato ricoverato in ospedale per sanguinamento nei sei mesi precedenti.

I pazienti sono stati randomizzati all’intervento educativo o alla cura abituale (gruppo di controllo). Nel gruppo intervento, i pazienti e i loro fornitori di assistenza sanitaria hanno ricevuto una mail all’inizio della sperimentazione. Più precisamente, gli arruolati sono stati randomizzati all’intervento o al controllo; nel gruppo di controllo, pazienti e medici hanno ricevuto la posta un anno dopo che era stata inviata al gruppo di intervento.

Fig.1 – Disegno dello studio IMPACT-Afib.

Nell’analisi sono stati inclusi un totale di 47.333 pazienti. L’età media dei partecipanti era di 78 anni. In uno anno, l’endpoint primario si è verificato in 2.328 pazienti (9,89%) nel gruppo intervento e in 2.330 pazienti (9,80%) nel gruppo controllo. L’odds ratio aggiustato era 1,01 (intervallo di confidenza al 95% 0,95-1,07). Nel complesso, i pazienti avevano un alto rischio di ictus (CHA2DS2-VASc medio di 4,5) e sanguinamento, con il 47% con un punteggio ATRIA di 5 o superiore e il 19% con una storia di ospedalizzazione per sanguinamento.

L’outcome primario non differiva tra i gruppi di intervento e di controllo (9,89% vs 9,80%; OR aggiustato 1,01; IC 95% 0,95-1,07). Sebbene ci fosse una piccola differenza numerica a favore dell’intervento subito dopo l’invio della corrispondenza, questa si è attenuata nel tempo. Non c’erano differenze tra i gruppi nei risultati clinici, inclusi ictus, embolia sistemica, sanguinamento e morte in ospedale.

Conclusioni da interpretare – Pokorney ha dichiarato che «nell’ambito di una popolazione con un’indicazione da linea guida per anticoagulanti orali per la prevenzione dell’ictus con fibrillazione atriale, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nei tassi di inizio dell’anticoagulante orale a uno anno con un singolo intervento educativo».

Ha però aggiunto: «Numericamente più pazienti hanno iniziato ad assumere anticoagulanti orali subito dopo l’invio della posta, sollevando la questione se più invii o ulteriori contatti avrebbero potuto essere utili. Solo circa un paziente su dieci che non stava già assumendo un anticoagulante orale ha utilizzato una prescrizione per una volta entro il primo anno, senza differenze significative tra i gruppi di intervento e di controllo». Tuttavia, «numericamente più pazienti hanno iniziato a prendere un anticoagulante orale subito dopo l’invio, sollevando dubbi sul fatto che più invii o ulteriori contatti potessero essere stati utili».

Fig.2 – Outcome primario, relativo ad almeno una prescrizione impiegata di anticoagulanti orali.

I precedenti esiti dello studio IMPACT-AF – In effetti un precedente studio dei ricercatori del Duke, l’IMPACT-AF, ha mostrato che un intervento più completo che aveva coinvolto la formazione di pazienti e medici, il monitoraggio e il feedback aveva aumentato l’uso di anticoagulanti orali rispetto alle cure usuali e sembrava ridurre il rischio di ictus. Una domanda, sorta dopo quella sperimentazione, ha spiegato Pokorney, era se anche un intervento più semplice e di minore intensità potesse aumentare l’uso di anticoagulanti orali, che continua a essere subottimale nella pratica clinica.

L’intervento basato sull’invio di posta valutato in questo nuovo studio, ha specificato, «è il tipo di metodo che le compagnie di assicurazione stanno già facendo», ha spiegato Pokorney, aggiungendo: «Col tempo, penso che avremo bisogno di interventi più intensivi, di assicurarci di aver veramente raggiunto i nostri pazienti; inoltre avremo bisogno di contatti ripetuti con pazienti e clinici per evidenziare problemi e assicurarci di effettuare il cambiamento, oltre a necessitare di misurazioni e feedback, soprattutto da parte del curante, per consentirgli di capire che il cambiamento sta realmente accadendo».

I possibili margini di miglioramento – Alla domanda su cosa si potrebbe fare per migliorare i risultati visti in IMPACT-AFib, Pokorney ha indicato l’approccio utilizzato nello studio IMPACT-AF. «C’era un ciclo di monitoraggio e feedback, e penso che sia davvero fondamentale avere monitoraggio e tale ciclo, nonché interazioni ripetute con i pazienti», ha detto.

Inoltre l’invio di materiale stampato tramite posta potrebbe non essere il modo migliore per raggiungere i pazienti, ha affermato. I ricercatori non avevano accesso a indirizzi e-mail o numeri di cellulare per i pazienti tramite la rete FDA-Catalyst. «Questo tipo di interventi più moderni e il contatto con i pazienti possono essere modi per alzare il livello e aumentare l’uso di anticoagulanti e cercare di soddisfare le linee guida, nonché per fornire cicli di misurazione e feedback».

«Una delle lezioni importanti che si possono trarre da questo sforzo – ha detto Pokorney – è che non è facile effettuare il cambiamento, e c’è una ragione per cui le terapie mediche in tutta la medicina, inclusa l’anticoagulazione per la fibrillazione atriale – sono sottoutilizzate. Ciò ha dimostrato, in realtà, che gli interventi a intensità molto bassa non saranno sufficienti e dobbiamo essere davvero più completi, soprattutto includendo misurazioni e feedback, mentre svolgiamo il lavoro di implementazione».

Le sperimentazioni future mirate a valutare interventi più intensivi sono ancora in fase di pianificazione, ma un secondo importante vantaggio di IMPACT-AFib, ha detto Pokorney, è che è possibile eseguire uno studio pragmatico, identificare e randomizzare i pazienti e completare il follow-up attraverso la rete FDA-Catalyst: «L’esecuzione di progetti di studio più pragmatici ci offre davvero opportunità di rispondere alle domande in modo più efficiente, con maggiore frequenza e sicuramente con meno costi».

Redazione Nurse Times

Fonte: PharmaStar