Ictus ischemico e TIA: combinazione ticagrelor-aspirina riduce recidive precoci

È quanto emerge dai risultati completi dello studio THALES, pubblicati sul New England Journal of Medicine. Nei pazienti con ictus ischemico acuto da lieve a…

È quanto emerge dai risultati completi dello studio THALES, pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Nei pazienti con ictus ischemico acuto da lieve a moderato o attacco ischemico transitorio (TIA), la combinazione di ticagrelor-aspirina riduce gli eventi recidivanti (al costo di sanguinamenti più gravi) rispetto all’aspirina da sola nel primo mese, il periodo a più alto rischio. È quanto emerge dai risultati completi dello studio THALES, pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Il tasso dell’esito composito primario di ictus o morte entro 30 giorni è stato del 5,5% nei pazienti che hanno ricevuto il più potente inibitore P2Y12 in aggiunta all’aspirina e del 6,6% in coloro che hanno ricevuto l’aspirina da sola (HR 0,83; IC al 95%0,71-0,96). La differenza è stata guidata da un minor rischio di ictus ischemico nel braccio combinato (5,0% contro 6,3%; HR 0,79; IC al 95% 0,68-0,93), senza differenze di mortalità (0,6% contro 0,5%; HR 1,33; IC al 95% 0,81-2,19). Il sanguinamento grave GUSTO, esito primario di sicurezza, era raro, ma il rischio era quasi quattro volte superiore con l’aggiunta di ticagrelor (0,5% vs 0,1%; HR 3,99; IC al 95% 1,74-9,14).

I ricercatori, guidati da S. Claiborne Johnston, della Dell Medical School dell’Università del Texas ad Austin, hanno calcolato che il number needed to treat per prevenire un evento di esito primario era 92, con un number needed to harm per sanguinamento grave di 263. In questo contesto, l’aggiunta del ticagrelor all’aspirina è sicuramente vantaggiosa in questi pazienti, sostengono Johnston e colleghi: «La maggior parte dei nuovi ictus erano disabilitanti. Ci sono stati molti più ictus prevenuti che eventi di sanguinamento causati».

Problemi correlati a precedenti sperimentazioni – Il rischio di un evento recidivante nei primi mesi dopo un ictus ischemico o un TIA è relativamente alto, intorno al 5- 10%, fanno notare i ricercatori. L’aspirina è stata usata per mitigare tale rischio, ma i risultati di due studi, CHANCE e POINT, hanno dimostrato che l’aggiunta di clopidogrel all’aspirina riduce ulteriormente il rischio.

Una carenza di clopidogrel, tuttavia, è che «richiede la conversione epatica alla sua forma attiva attraverso un percorso che è inefficiente nel 25% dei pazienti bianchi e nel 60% dei pazienti asiatici, e l’efficacia è incerta in questi pazienti» scrivono gli autori. Ticagrelor non è soggetto a tale limitazione. Lo studio SOCRATES ha mostrato che la monoterapia con ticagrelor non era migliore della monoterapia con aspirina quando si trattava di prevenire eventi vascolari o morte dopo ictus o TIA; ha però anche offerto indizi che, nel sottoinsieme di pazienti che avevano ricevuto l’aspirina prima di entrare nello studio, ticagrelor avrebbe potuto offrire un beneficio.

Lo studio THALES, il disegno e i risultati – Lo studio THALES, condotto in 414 centri in 28 Paesi, comprendeva 11.016 pazienti con ictus ischemico non cardioembolico acuto da lieve a moderato (punteggio National Institutes of Health Stroke Scale pari o inferiore a 5) o TIA ad alto rischio per i quali non era prevista trombolisi o trombectomia e che potevano essere randomizzati entro 24  ore dall’esordio dei sintomi.

I pazienti sono stati assegnati a regimi di 30 giorni di ticagrelor più aspirina o placebo corrispondente più aspirina. L’età media dei pazienti (39% dei quali donne) era di 65 anni. La combinazione di ticagrelor e aspirina ha ridotto il rischio di ictus/morte entro 30 giorni, nonché il rischio dell’esito secondario di primo ictus ischemico successivo.

Il tasso di disabilità entro 30 giorni, definito come un punteggio della scala di Rankin modificata maggiore di 1, non differiva tra i bracci combinazione e aspirina in monoterapia (23,8% vs 24,1%; OR 0,98; IC al 95% 0,89-1,07). Su questo punto, Johnston e colleghi sostengono che: «c’era troppo ‘rumore’ dagli ictus originali e questo ha sopraffatto l’impatto dei nuovi ictus».

Il sanguinamento grave GUSTO era maggiore nel braccio ticagrelor/aspirina, e tale differenza era per lo più correlata a un aumento del sanguinamento intracranico o fatale (0,4% contro 0,1%; HR 3,66; IC al 95% 1,48-9,02). Più frequenti con l’aggiunta di ticagrelor sono stati anche sanguinamento moderato/grave, interruzione permanente prematura del trattamento a causa di sanguinamento e interruzione a causa di dispnea.

Quale antipiastrinico scegliere in add-on? – In un editoriale di accompagnamento, Peter Rothwell, dell’Università di Oxford (UK), si chiede se i medici dovrebbero scegliere ticagrelor o clopidogrel quando intendono aggiungere un secondo antipiastrinico all’aspirina. Anche se riconosce che i confronti indiretti sono inaffidabili, dice, «è degno di nota» il fatto che i dati di THALES, POINT e CHANCE «potrebbero favorire marginalmente il clopidogrel nei pazienti con TIA o ictus minore acuto». Rothwell indica riduzioni relative maggiori nel rischio di ictus ischemico recidivante negli studi con clopidogrel rispetto a THALES, così come un maggiore aumento relativo del sanguinamento maggiore con ticagrelor contro clopidogrel.

Johnston e colleghi si dicono d’accordo con l’editorialista su fatto che «non è una buona idea fare confronti indiretti. Sia ticagrelor che clopidogrel sono scelte e sarebbe auspicabile fare un confronto testa a testa. E questo tipo di sperimentazione è in programma». In particolare, un trial di questo genere è già in corso in Cina: lo CHANCE-2.

Redazione Nurse Times

Fonte: PharmaStar

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