Proponiamo le interessanti osservazioni del nostro collaboratore Carmelo Rinnone sulle motivazioni della sentenza emessa dalla Cassazione.

Era il 2009 quando Franco Mastrogiovanni (foto), un tranquillo insegnante di una scuola elementare di Pollica, nel Cilento, amatissimo dai suoi alunni, venne sottoposto a un Tso presso l’SPDC di Vallo della Lucania. In ospedale venne prima sedato farmacologicamente e, successivamente, anche contenuto fisicamente.

Circa quattro mesi dopo la sentenza definitiva, sono arrivate le motivazioni della Cassazione – V sezione. Sentenza che presenta, se letta attentamente, alcuni aspetti su cui riflettere e da cui partire per migliorare la pratica clinica quotidiana. Ma vediamo, nel dettaglio, i punti salienti.

La Corte di cassazione, innanzitutto, ritiene che la contenzione non abbia natura di “atto medico”, perché in questo caso la finalità diviene quella realizzare un “beneficio per la salute”. L’uso della contenzione meccanica, sostengono i supremi giudici, permette l’utilizzo di un “presidio restrittivo della libertà personale che non ha alcuna finalità curativa né benefica rispetto alle condizioni di salute dell’assistito. La contenzione, in situazione di concreto pericolo per l’assistito, ha il fine di salvaguardare l’integrità fisica della persona o di chi lo circonda, assumendo, quindi, un ruolo di protezione cautelare.

Per entrare nel merito della contenzione, la Cassazione cita i codici deontologici della professione medica e di quella infermieristica. Nello specifico infermieristico, all’art. 30 del Codice deontologico Fnopi (ex Ipasvi) del 2009 leggiamo, testualmente: “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali”.

Sicuramente il caso analizzato non rappresenta una situazione straordinaria. Inoltre i giudici respingono la tesi secondo cui la contenzione non si origina dalla posizione di garanzia dei professionisti sanitari, ma piuttosto dal rispetto dell’art. 54 del codice penale (“Stato di necessità”). Pertanto gli elementi caratterizzanti lo stato di necessità sono:

a) il pericolo attuale, e non astratto, di un grave danno alla persona;
b) l’impossibilità di evitare il pericolo;
c) la proporzionalità del fatto rispetto al pericolo.

Risulta quindi palese, leggendo i due articoli rispettivamente del Codice deontologico infermieristico e del Codice penale, che per ricorrere alla contenzione è necessaria una valutazione obbiettiva e puntuale, avvalorata da un processo logico-scientifico specifico.

Il secondo elemento caratterizzante lo stato di necessità, per i supremi giudici, sussiste solo quando non sia possibile tutelare la salute della persona facendo ricorso a strumenti alternativi alla contenzione, “la cui inidoneità è rimessa al prudente apprezzamento del medico”.

I giudici proseguono con un’importante affermazione, ovvero: “Per la sua estrema invasività, tale presidio deve essere applicato, oltre che per lo stretto necessario, dopo attenta verifica, anche in conseguenza dell’evoluzione clinica, della necessità di bloccare solo alcuni arti o se il pericolo di pregiudizio sia tale da imporre il blocco a entrambi i polsi e caviglie”.

Anche queste valutazioni dovranno essere valutate dal medico, ai fini prescrittivi, e dall’infermiere, al fine di garante dell’assistito, e motivate in cartella clinica “fornendo tutti gli elementi obiettivi che hanno reso in concreto inevitabile il suo utilizzo”.

I giudici affermano, inoltre, che le valutazioni che giustificano la contenzione, le rivalutazioni successive con le modifiche che si rendono necessarie e tutti gli elementi importanti relativi all’eventuale contenzione si rendono necessarie a tutela della persona assistita e dei medici stessi, proprio in quanto atto di competenza medica.

La Cassazione abbraccia quindi la tesi della contenzione come atto soggetto a prescrizione medica, anche se, come abbiamo visto precedentemente, è un atto sprovvisto di qualunque finalità di carattere terapeutico, e ferma restando la necessaria rivalutazione  della sussistenza dei requisiti che hanno reso necessario il ricorso alla contenzione. Indicando, quindi, gli elementi che dimostrano l’esistenza dello stato di necessità.

Questi elementi sono imprescindibili per fare della contenzione un atto lecito. Senza la presenza di questi requisiti, quindi, la contenzione è illecita e  né il medico né altro personale sanitario possono applicarle. In caso contrario, i sanitari si renderanno rei di violazione dell’art. 605 del Codice penale, in quanto metterebbero in atto una privazione della libertà personale dell’assistito.

Dalla sentenza si evince, quindi, che la contenzione meccanica può avere lo scopo di salvaguardare l’incolumità fisica del paziente con agitazione psicomotoria fino a quando la somministrazione non abbia effetto. Altro aspetto estremamente importante è l’aver descritto la contenzione come una terapia, seppur meccanica. Questo fatto, quindi, sottolinea l’obbligo della prescrizione medica.

Infine, nel caso specifico, la Cassazione, oltre ai giudici dei gradi precedenti, sottolinea come il motivo dell’agitazione del signor Mastrogiovanni sia stata causata dalla contenzione estremamente lunga (più di 80 ore) e invasiva al punto da aver  creato “numerose abrasioni e profonde escoriazioni, che nessun operatore sanitario si era occupato di medicare adeguatamente”.

Per concludere, i giudici riscontrano nel caso che ha portato alla morte di Mastrogiovanni il reato di sequestro di persona, previsto dall’art. 605 del Codice penale. Come aggravante alla violazione dei principi sopra esposti, vi èpoi  il fatto che ai famigliari, durante il ricovero, è stato impedito di visitare il loro congiunto.

Per quanto concerne la responsabilità infermieristica, la Corte ha escluso che il comportamento degli infermieri fosse dovuto a un generico adempimento al dovere, in quanto tale previsione è riferibile a contesti gerarchici ben diversi da quelli ospedalieri (come, ad esempio, quelli presenti negli ambienti militari, caratterizzati dall’insindacabilità degli ordini). La prescrizione di una contenzione non può quindi configurarsi come “ordine gerarchico”. Anzi, l’infermiere, proprio per  il dovere di protezione conseguente all’obbligo di garanzia a cui deve garantire piena attenzione, ha il dovere di sottrarsi a tale disposizione.

I giudici, per avvalorare la loro tesi, hanno richiamato due normative di interesse infermieristico: la legge 251/2000 e il Codice deontologico dell’infermiere, che – lo ricordiamo – è una norma eteronoma, attribuendo agli infermieri autonomia, rispetto al medico, nel campo di azione propria.

In definitiva, il medico ha la responsabilità di prescrivere la contenzione e di rinnovarla, qualora ve ne sia la necessità, mentre l’infermiere dovrà valutare l’esistenza della prescrizione e che vi sia realmente necessità del mezzo contenitivo.

Nel caso di Mastrogiovanni, a detta degli infermieri, la prescrizione medica vi era stata, ma solamente in modo verbale e, come professionisti, sappiamo bene che le prescrizioni devono obbligatoriamente essere scritte. Sappiamo anche che, nel caso specifico, proprio per la posizione di garanzia che ricade anche sugli infermieri, gli stessi dovevano evitare l’applicazione dei mezzi contenitivi e, comunque cessare successivamente l’utilizzo delle stesse.

L’autonomia è riconosciuta da numerose normative e dal nostro Codice deontologico. Pertanto, sia i giudici che la società si aspettano da parte degli infermieri un comportamento autonomo, professionale, aggiornato e competente. Nel caso specifico, il comportamento atteso era una presenza centrale e indipendente nella verifica della legittimità dell’uso della contenzione, affinché la stessa fosse circoscritta a evento “straordinario” e non fosse un regime routinario di trattamento degli assistiti, fino ad arrivare a vere e proprie segnalazioni delle violazioni eventualmente riscontrate, al fine di essere veri  garanti del rispetto dei diritti della persona.

I giudici hanno anche rilevato nella condotta del medico l’omissione di ufficio per falso ideologico, visto che non hanno riportato in cartella clinica quanto effettuato. La sentenza della Cassazione ha stabilito alcuni punti fondamentali e sottolineato la necessità di sottolineare alcuni obblighi nella pratica clinica che anche noi infermieri siamo tenuti a rispettare, in quanto professionisti autonomi e non più ausiliari dal lontano 1994.

Bisogna però notare come viene stabilita, a differenza di quanto previsto dal nostro attuale Codice deontologico, l’obbligatorietà della prescrizione medica per ricorrere all’ausilio della contenzione, che va comunque usata solo quando non è possibile mettere in atto nessun’altra modalità assistenziale e nell’interesse primario dell’assistito. Quindi non bastano più, secondo i giudici, le documentate valutazioni assistenziali. Valutazioni ritenute però strategiche a garanzia di una corretta prescrizione e, quindi, dell’assistito stesso.

Carmelo Rinnone