Il Delirio in Intensive Care Unit: strategie di analisi e intervento infermieristico

La ICU (Intensive Care Unit), è un reparto ospedaliero dove vengono garantite all'assistito cure intensive e dispone di apparecchiature sanitarie ad alto contenuto tecnologico.

…di Cosimo Della Pietà

Parole chiave: Sicurezza del paziente, Delirio in ICU, Qualità dell’Assistenza, Visione Olistica, Formazione.

Abstract

La ICU (Intensive Care Unit), è un reparto ospedaliero dove vengono garantite all’assistito cure intensive e dispone di apparecchiature sanitarie ad alto contenuto tecnologico.

Essendo una realtà ad alto livello di complessità assistenziale ed elevato impatto emotivo naturalmente necessita di personale costantemente formato e pronto anche dal punto di vista psicologico per prendersi cura della persona assistita nella sua interezza e non solo degli aspetti strettamente clinico-assistenziali e tecnico-burocratici.

In questa prospettiva, risiede una concezione olistica dove il professionista dell’assistenza Infermieristica si pone nella condizione di aiutare l’altro, curando non semplicemente la patologia ma promuovendo attivamente il benessere, la sicurezza della persona in modo trasversale nella sfera bio-psico-sociale favorendo il ripristino della omeostasi naturale.

Una Sindrome che in terapia intensiva ha una significativa incidenza per cause sia strettamente cliniche che ambientali, è il ‘Delirio in ICU’

L’analisi che seguirà, partendo proprio dai dati significativi di incidenza del problema sanitario e delle relative ripercussioni in termini di incremento di morbilità e mortalità, giungerà ad una lettura socio-culturale e qualitativa del fenomeno, fornendo strumenti di lettura e una maggiore sensibilità etico-professionale ai professionisti dell’assistenza Infermieristica.

Verrà presentata un’analisi critica del Delirio in ICU, favorendo quei comportamenti che possono concorrere a ridurre sensibilmente l’incidenza del fenomeno, migliorando quindi la qualità dell’assistenza alla persona nella sua dimensione bio-psico-sociale.

Analisi del problema

La presenza del delirio nei pazienti ospedalizzati viene correlata a un peggioramento degli out-come[1]  con un aumento dei giorni di degenza, autolesionismo, e del rischio di infezioni nosocomiali ed incremento di morbilità e mortalità.

Revisione della letteratura

Definito dalle linee guida dellAmerican Psychiatric Association (1,2) come un disturbo dello stato di coscienza, il Delirio è caratterizzato da un esordio acuto e da un’evidente variabilità delle capacità cognitive; il paziente sviluppa un’alterazione nelle capacità di ricevere, elaborare, immagazzinare e ricordare informazioni. Il Delirio si manifesta in un breve periodo di tempo, ore o giorni,  è di solito reversibile.

Detta anche Sindrome Neuropsichiatrica transitoria è caratterizzata da manifestazioni discontinue nell’arco della giornata con conseguente riduzione dei processi cognitivi dell’attenzione e della consapevolezza dell’ambiente circostante, associato a perdita della memoria a breve termine. Molti pazienti nell’arco della loro degenza, possono sviluppare differenti livelli di degrado delle funzioni cognitive.

Il delirio è un fenomeno frequente che si manifesta approssimativamente tra il 10% e il 50% di tutta la popolazione ospedalizzata (3) la variabilità dell’incidenza è condizionata dalla patologia d’ingresso e dall’età della popolazione, infatti tra la popolazione anziana questo valore può raggiungere il 60% (4).

La diagnostica strumentale per il riconoscimento del delirio si avvale esclusivamente dell’Elettro Encefalo Gramma (EEG) (5)  tuttavia l’assenza di anormalità delle onde non può escludere la presenza di delirio. La clinica rimane il miglior strumento per identificare la presenza di delirio.

Il Delirio comporta una alterazione delle seguenti funzioni cognitive: memoria, orientamento, linguaggio, percezione.

Spesso le manifestazioni del delirio vengono confuse con la depressione o con la demenza[2].

La manifestazione tipica del disorientamento di solito comprende lo ‘smarrimento’ nello spazio[3] e/o nel tempo[4]. Altra caratteristica del disorientamento è l’incapacità del paziente di riconoscere i propri familiari[5]. Risulta perciò particolarmente importante utilizzare fonti diverse dal paziente[6] in quanto spesso la disattenzione e l’incoerenza, caratteristiche del disorientamento, ostacolano la fase della racconta dei dati (oggettivi e soggettivi) indispensabili sia ai fini di un corretto accertamento diagnostico che ad un ideale percorso terapeutico dal punto di vista clinico-assistenziale.

Il disturbo di linguaggio più frequente nel paziente con delirio è la disartria (difficoltà ad articolare la parola), anche se altre alterazioni come disnomia, afasia e disgrafia [7] sono riportate in letteratura.(1)

Secondo uno studio di Ely, il paziente degente in Terapia Intensiva ha un altissimo rischio di sviluppare il delirio in quanto mediamente è esposto a dieci o più fattori di rischio. (13)

Il riconoscimento precoce dei segni e sintomi del delirio nel paziente ventilato meccanicamente è oggettivamente ostacolato dalla presenza del tubo oro-tracheale o tracheostomia, che impedisce l’applicazione degli strumenti di accertamento comunemente utilizzati. Attualmente in letteratura solo due strumenti vengono ritenuti affidabili e validati:

  • Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) [8]
  • Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [9]

Questi strumenti forniscono una giusta chiave di lettura nell’approccio alla Sindrome da Terapia Intensiva, sia dal punto di vista strettamente diagnostico, che da quello terapeutico-assistenziale. Possono essere considerate delle linee guida strategiche, riconosciute e validate, che se supportate da corretta applicazione e costante valutazione offrono reali miglioramenti negli out-comes dei pazienti colpiti dal fenomeno, intesa come riduzione di morbilità, mortalità e costi sanitari e in generale sulla qualità della vita della persona assistita.

Ma non solo, occorre anche descrivere una dimensione filosofica, definito dagli esperti ‘visione olistica’ che concepisce la medicina sotto il profilo socio-culturale. Un approccio differente da quello strettamente biomedico che considera l’intero corpo umano non solo come biologico, ma come una rete interdipendente dove la mente, il corpo emozioni e le relazioni sociali costituiscono un tutt’uno integrato ed inscindibile.[10]

La considerazione immediata è che sia necessario ricercare prima ancora quegli strumenti che risiedono all’interno del contesto culturale proprio di ogni singolo ‘attore sociale’ (persona/sanitario), per meglio comprendere, attraverso lo studio fenomenologico delle ‘istituzioni totali’[11], da una parte le ragioni per le quali la persona (soprattutto anziana) in ospedale registra una temporanea trasformazione della ‘Personalità’ proprio nel momento in cui si cala nei panni di ‘malato’, svestendosi letteralmente dei propri abiti, dall’altra riflettere sui comportamenti/azioni consolidati e consuetudinari del sanitario che mette in ‘scena’ la sua parte (copione) all’interno di un contesto non familiare con la ‘divisa’ che lo distingue. 

Obiettivi

Partendo dai dati di incidenza del Delirio in ICU e delle relative ripercussioni in termini di incremento di morbilità e mortalità, si giungerà  ad una lettura socio-culturale del fenomeno nel suo complesso, che dovrà fornire ai professionisti dell’assistenza Infermieristica una nuova sensibilità etico-professionale, e strumenti operativi  necessari per la gestione del fenomeno in oggetto.

Si vuole fornire un insieme di informazioni e strumenti di analisi utili per capire come la persona vive la malattia, in che misura esprime le sue paure, come vorrebbe comunicare, come interpreta lo “sguardo dell’attore in divisa che recita il suo copione” e infine quali pensieri genera la condizione di isolamento dall’affetto della famiglia. Aspetti questi appartenenti ad una dimensione che necessitano di una attenta analisi per meglio comprendere il fenomeno oggetto di studio e meglio agire sui fattori ambientali favorenti la condizione di delirio in terapia intensiva.

Normativa di riferimento

Legge 180 del 13/05/1978 G.U. 133;  Legge 833/78; Legge 104 del 05/02/1992 G.U. 39; D.M. 14/19/1994 n. 739; Legge 17 del 28/01/1999; Legge n. 42 del 26/02/1999; Codice Deontologico dell’Infermiere 2009

Analisi delle risorse disponibili

Attualmente si sente la necessità di riformare il pensiero scientifico della medicina troppo orientata verso l’iperspecializzazione del sapere e della pratica medica, con un approccio olistico.

Un paradigma questo che funge da principale risorsa a nostra disposizione, e che viene concepito nel suo aspetto filosofico come radicalmente innovativo. In questa prospettiva la persona viene considerata come una totalità in cui biologia, mente, corpo, emozioni e relazioni sociali non possono essere isolate e trattate separatamente (Ardigò, 1997, Galimberti, 1987, Badura, 1994).

Una condizione nella quale i fattori socio-ambientali contribuisco fortemente al pari con le alterazioni funzionali alla destabilizzazione psico-fisica della persona.

Soprattutto all’interno di un contesto non familiare come quello di un ospedale, la persona, si trova a dover adattare i propri comportamenti, azioni e abitudini di vita, a criteri burocratico-organizzativi spesso a dir poco  inappropriati.

Inoltre,  deve affrontare e metabolizzare paure inespresse, quesiti diagnostici che troppo spesso rimangono disattesi oltre che ricevere sempre meno attenzione a quelle ‘sottigliezze emotive’, che fanno la differenza, nella degenza di un assistito o meglio nel suo stato di benessere.

Mi riferisco a tutti quei gesti, comportamenti, pratiche consolidate che trascurano la tutela dell’unicità della persona assistita, rendendo il sanitario un ‘attore sociale’ che si limita a recitare dei ‘copioni’, usando una terminologia sociologica, piuttosto che porsi in una condizione di ascoltatore. (E. Goffman 1968)

Usare la comunicazione, anche non verbale, come strumento terapeutico, un tono sempre pacato, rassicurante, un linguaggio sempre chiaro, semplice mai contraddittorio e autoritario, saper osservare, guardare negli occhi e stabilire un rapporto empatico col paziente coinvolgendo la famiglia, rispettare le diverse culture, anzi approfittare per allargare la propria, adoperarsi al fine di garantire privacy e riservatezza, rappresenta la massima aspirazione della moderna assistenza infermieristica di derivazione sociologia.

Il goal standard direbbe qualcuno, l’obiettivo qualcun’altro. Un traguardo tutto in salita, ma percorribile e auspicabile per fronteggiare le malattie, le disabilità e il malessere attraverso l’interazione di tutti gli attori sociali, gruppi, istituzioni per la costruzione sociale del benessere finalizzato al miglioramento della salute e della qualità della vita dei soggetti e delle popolazioni.[12]

Analisi dei processi

Il processo fondamentale, che ci condurrà al nostro obiettivo generale è un cambio di paradigma concettuale per gli Infermieri, che permetterà un passaggio da un approccio scientifico dell’assistenza troppo orientata verso l’iperspecializzazione del sapere, ad un approccio di tipo olistico.

La convinzione che sia possibile associare ad ogni malattia, una causa specifica ed univoca di tipo biologico e che il medico fosse colui che agisse sul ripristino dell’integrità fisiologica con il relativo recupero dello stato di salute, si rafforza negli anni tra il 700 e l’800.

Si consolida, in questi anni quel modello scientifico che inquadra la malattia come una entità più orientata verso l’interno dell’organismo del malato e sempre meno verso le relazioni con l’esterno, sia intese come relazioni sociale che condizioni ambientali.

Su queste basi nasce il modello bio-medico, che oltre a marcare la netta separazione tra soggetto e oggetto enfatizza una prospettiva quantitativa a scapito di una qualitativa di derivazione ‘olistica’.

Secondo la Carta di Ottawa[13], la salute è una risorsa per la vita quotidiana, non l’obiettivo del vivere. E’ un concetto positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure le capacità fisiche.

È “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.” (OMS, 1948)

La salute si raggiunge quando gli individui sviluppano e mobilitano al meglio le proprie risorse, in modo da soddisfare prerogative sia personali (fisiche e mentali), sia esterne (sociali e materiali).

Nella definizione di Wylie (1986) la salute è vista come “l’adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente”

La chiave “adattativa” introduce così il concetto di equilibrio, in base al quale la salute non è uno “stato” ma una condizione dinamica di equilibrio, fondata sulla capacità del soggetto di interagire con l’ambiente in modo positivo, pur nel continuo modificarsi della realtà circostante.

La promozione della salute è il processo che mette in grado l’individuo di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla.

La salute nell’uomo come unità fisica-mentale-sociale viene così schematizzata[14]

Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo deve essere capace di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l’ambiente circostante o di farvi fronte.

Un altro aspetto fondamentale della promozione alla salute è il riconoscimento della soggettività, introdotta proprio nella definizione dell’OMS che intende la salute come uno stato di benessere.

La soggettività incide in modo determinante sulla salute. Il modo di percepire la realtà da parte del soggetto influisce sul suo stato di salute.

Un altro elemento che caratterizza l’approccio dell’educazione sanitaria è il concetto di equilibrio, in base al quale la salute non è uno “stato” ma una condizione dinamica di equilibrio, fondata sulla capacità del soggetto di interagire con l’ambiente in modo positivo, pur nel continuo modificarsi della realtà circostante.[15]

L’educazione alla salute comprende le opportunità di apprendimento costruite consapevolmente che coinvolgono alcune forme di comunicazione, ideate per conoscere meglio la salute, per migliorare le cognizioni, e per sviluppare quelle capacità di vita che contribuiscono alla salute del singolo e della comunità.” (OMS, 1998, p. 5)

L’educazione alla salute si occupa da un lato di trasmettere informazioni in merito ai fattori sociali, economici e ambientali che possono incidere sulla salute, a stili e comportamenti di vita benefici per la salute, incluso il ricorso ai servizi sanitari, dall’altro si impegna a sviluppare e a rafforzare le capacità di vita. L’educazione alla salute rappresenta uno dei principali approcci d’intervento della promozione della salute.

Risultati attesi

I professionisti sanitari devono essere in grado di riconoscere e gestire il Delirio in ICU, utilizzando strumenti di analisi scientifica di derivazione olistica, per dare risposta alle seguenti domande: come vive la malattia la persona ricoverata in Terapia Intensiva?; quali sono i segnali a volte impercettibili che il paziente manifesta?; Cosa fare?

Per dar risposta a questi quesiti si adopera la ‘medicina narrativa’ che utilizza l’ascolto come principio concettuale e metodo diagnostico (Freud S.).

L’assunto di partenza è che si acquisisce consapevolezza delle proprie esperienze solo quando le si osservano retroattivamente. (A. Schultz). La storia rivela il significato di ciò che altrimenti rimarrebbe una sequenza di meri eventi. (Hanna Arendt). Raccontare la malattia, come evento eccezionale, serve per collocarla all’interno della propria vita e per omogeneizzarla a ciò che è considerato ordinario.

L’antropologo Byron J. Good utilizzando un metodo fenomenologico, si interroga su cosa succede in una persona quando subentra una malattia (grave o cronica). Secondo il suo pensiero la malattia produce una specie di “distruzione del mondo”, collocando così la persona malata in una nuova dimensione, nella quale si ritrova diverso, privato di identità e occupato corporalmente da un’entità esterna, che contribuisce a renderlo vulnerabile. Il lavoro narrativo e la relativa posizione di ascolto del sanitario, consente di “ricucire lo strappo” recuperando l’integrità perduta. La terapia, la cura, l’assistenza secondo l’antropologo è una forma di narrazione nel tentativo di ricostruire un ‘mondo della vita’ distrutto.(15)

La condizione di isolamento forzato nel paziente in Terapia intensiva, sottratto dall’affetto e considerazione dei familiari e la generica consapevolezza della malattia, la difficoltà di comunicazione per narrare la malattia e di ascolto per esternare paure inespresse, ansie, dubbi e/o chiarimenti sui trattamenti terapeutici, unita a forme di pregiudizio incondizionato da parte dei sanitari, contribuiscono a volte ad aumentare quella visione di distruzione del mondo caratteristica del paziente acuto, generando inevitabilmente forme patologiche di manifestazioni deliranti. E’ stato infatti dimostrato che la persona più vulnerabile

ha un altissima probabilità di sviluppare il Delirio in ICU, generando come abbiamo visto conseguenze in termini socio-assistenziali devastanti.

La persona quando viene considerata un  progetto medico, un caso clinico, secondo Good, rischia di perdere la propria identità, stima in se stesso e capacità di recupero, ancor più se il tempo per comunicare ed esternare con la narrazione il dramma della malattia, si riduce ad una manciata di minuti giornalieri.[16]

Un grande sociologo della medicina moderna, Erving Goffman. nel suo approccio fenomenologico (1961) alle ‘istituzioni totali’ (17) negli ospedali e nelle prigioni, studia i comportamenti degli “attori sociali”, nell’ambito del loro contesto di lavoro e analizza le azioni, ossia il ‘copione’ che ognuno di essi recita quando si relaziona con l’altro. Analizzando come ciascuno mette in scena se stesso al cospetto dell’altro (es. paziente, operatore sanitario), deduce che nell’interazione delle relazioni vi è una radicale trasformazione della ‘Personalità’ che definisce solo temporanea da parte di entrambi i soggetti attori. Il malato da parte sua, quando entra in ospedale diventa un ‘altro’ a causa della modifica del contesto di vita, delle situazioni, dei gesti, usi e organizzazione temporale e relazionale in cui si deve calare quando letteralmente si spoglia dai propri abiti e si veste da ‘malato’. Dall’altra parte il sanitario quando mette la divisa, la quale rappresenta per il sociologo una ‘distinzione gerarchica’, una sorta di barriera, una tendenza a recitare, una maschera che può generare un distacco emotivo.

Goffman si pone nella sua opera (Asylums 1968) dal punto di vista degli ‘ospiti’ (ospedali psichiatrici e prigioni) scoprendo che la disumanità è inutile alla cura e alla riabilitazione. Il grande sociologo certamente analizza un microcosmo sociale, quello delle istituzioni totali, che naturalmente non vuole essere applicato indistintamente in ogni contesto assistenziale, ma genera nel lettore la capacità riflessiva di porsi quesiti quali: come vive la sua condizione il malato?…come il prigioniero? Quali i rapporti tra soggetti attori sociali all’interno di ambienti gerarchizzati e dove dominante e prevalente è la volontà di potere? E’ evidente a tutti che le risposte date a queste domande hanno in seguito portato alla chiusura degli ospedali psichiatri, ma è altrettanto evidente che a molti quesiti non si dà, o non si vuole ancora dare adeguate risposte anche per via del persistere di concezioni pregiudizievoli e stereotipate.

Indicatori di esito

La proposta del nostro approccio verso il Delirio in ICU, deve giungere a creare quella sensibilità negli operatori sanitari, per considerare ogni malato UNICO e facente parte di un tessuto sociale, dove l’interazione di figure sociali come la famiglia e gli stessi operatori della salute,  rappresentano elementi di un processo di cura e di aiuto per il paziente.

Il processo circolare sta a significare che non esistono più interventi unilaterali tipo Infermiere-Paziente bensì ogni intervento è in relazione con tutti gli altri membri coinvolti nel processo stesso di cura e aiuto. Non solo la famiglia si rivolge verso gli “operatori della salute” ma anche gli “operatori della salute” si recano nella famiglia.

Discussione

Il verticismo dell’intervento specialistico è necessario sostituirlo con un processo circolare di interventi e aiuti. Un processo circolare, dunque, basato su una informazione e comunicazione che parte dalla famiglia e si centra sul paziente e arriva agli operatori della salute e non si ferma. Ma prosegue ritornando al paziente e alla famiglia in un interscambio di aiuto e di cura continuo. Questo modello, sarebbe nella nostra proposta, necessario e urgente. Perchè è necessario ricordare che conoscenza e aiuto significano essenzialmente che il processo terapeutico si deve basare non solo sulle “conoscenze culturali” fornite dall’attuale prassi universitaria ancora centrata su un vecchio modello scientista di stampo positivistico, bensì su una conoscenza che dia una visione olistica del problema. Occorre non solo cultura, ma soprattutto Empatia, Passione, Emozionalità per accogliere i “diversi”, gli “altri”. Occorre più uno spirito di servizio, inteso come approccio umile e paziente, che il solito arrogante “appuntamento”, basato su diagnosi mirate al consumo dei farmaci. In questa ottica gli “operatori della salute” dovrebbero essere realmente presenti nella vita familiare del “paziente” così come il paziente stesso!

Una Rete Sociale sviluppata dovrebbe prevedere, come prassi normale interventi domiciliari quotidiani a opera di tutto il personale specializzato: dal medico all’infermiere, all’assistente sociale. Un intervento del genere è necessario come fattore di mediazione e perciò di equilibrio delle dinamiche familiari, che sono sempre presenti in ogni tipo di “disagio”.

Cronogramma delle fasi di sviluppo e responsabilità

La responsabilità della realizzazione del presente progetto vede il coinvolgimento di un’intera equipe multi professionale. L’artefice del cambiamento all’interno di una unità operativa assistenziale può essere un professionista dell’assistenza infermieristica, o un gruppo di professionisti dell’assistenza infermieristica, con un grado di sensibilità e formazione specifica sulle tematiche in questione. Essi lavorando sul coinvolgimento e supporto teorico e motivazionale dei propri colleghi e delle altre figure professionali, presenti nell’unità operativa oggetto di intervento, costituendo e formando dei gruppi di lavoro-intervento, procederanno alla messa in essere del nuovo approccio verso i soggetti più esposti a manifestare episodi di Delirio in ICU.

Le fasi di sviluppo e realizzazione del progetto dovranno essere le seguenti:

  • Individuazione dell’unità operativa assistenziale oggetto di intervento;
  • Individuazione di alcuni professionisti assistenziali da sensibilizzare e formare;
  • Formazione dei professionisti assistenziali selezionati,
  • Formazione – intervento sul campo (nell’unità operativa assistenziale),
  • Valutazione degli indicatori di esito;

Conclusioni

Vorrei concludere il mio percorso di riflessioni socio-culturali del Delirio, in ICU, con il racconto di un vissuto reale di un paziente svedese G. F. ricoverato in UTIC,  in seguito a Infarto Miocardico Acuto. Uno stimato giornalista cinquantenne in vacanza in Italia, che ad un certo punto si ritrova suo malgrado circondato da tubi, monitor, ventilatori e da tanti ‘omini’ che del suo caso si occupavano. Ricordo ancora i suoi occhi quando, dopo l’intervento di rivascolarizzazione coronarica, con coscienza ed estrema lucidità scrutavano ogni parte del box dove era stato collocato. Non parlava, non reagiva agli stimoli dolorosi dei prelievi ematici e di altre manovre invasive. Non parlava quando cateteri e sonde entravano prepotenti nel suo corpo. Non parlava nemmeno quando veniva denudato e scrutato dettagliatamente dagli omini. Era solo, con lui soltanto pochi oggetti, tra i quali una mappa di Bologna e un documento di identità. È svedese, si chiama G. F., mi raccomando non sbagliarti di inserirlo correttamente nel sistema informatico ospedaliero mi disse un collega. Un altro giunto quasi per caso, cercò di ricordarmi di far in fretta nel gestire aspetti burocratici per via delle questioni legate a coperture assicurative.

Insomma lui probabilmente parlava inglese, e ci avrebbe quasi sicuramente risposto solo se noi lo avessimo reso partecipe. Nell’arco critico delle 24 ore post-intervento fu sottoposto come prassi clinica ad un numero elevato di procedure ‘terapeutiche’ intensive. Una persona schiva, timida e alquanto educata si era dimostrata nel corso dei giorni. Leggeva dei libri che qualche giorno dopo gli aveva portato un suo conoscente veneto, venuto a conoscenza della malattia. Il sollievo assistenziale prodotto dalla sua condizione di isolamento e le rare richieste di bisogni, portavano i sanitari a considerarlo in fase di guarigione.

Una sera prima della terapia, ad un certo punto, egli che era l’uomo più … timido, una persona molto calma e paurosa, scatenò un’aggressività animalesca, una forma acuta di delirio iperattivo, che lo spingeva a fare e farsi del male  Non è dato sapere se le cause fossero da attribuire alla terapia anticoagulante o steroidea in corso, o magari da qualche altra causa. Le cause sarebbero potute essere diverse, ciò che lo caratterizzava (l’educazione e la dolcezza) era un mutamento della personalità davvero spaventosa. Urlava, sudava e parlava una lingua non nota, guardava la finestra. Chiama la Polizia urlò il collega. Questo è un matto… disse!! Era senza freni inibitori, stava tirando fuori tutte le paure inespresse. Parlava velocemente, da non riuscire a capire nemmeno una parola.

Certamente manifestava una gran paura di morire… in quella situazione diceva tutte le cose che non poteva dire di solito. Urlava con quanto fiato aveva in corpo: chiedeva aiuto…  Era allucinato, vedeva negli altri i suoi carcerieri, i colpevoli del suo stato.

Dopo esser stato bloccato dall’arrivo della polizia e la seguente sedazione forzata, rimase  sotto  osservazione per alcuni giorni. Al ‘caso’ non seguì una discussione collegiale, ma solo un forte sentimento di pregiudizio nei suoi confronti. Anche dopo il recupero delle funzioni cognitive, G. F. ebbe ancor meno considerazione.

Il mediatore culturale non arrivò, perché nessuno lo aveva richiesto, la famiglia pensava che il suo caro congiunto stesse godendo delle meraviglie della penisola italica.

Questo evento racchiude nel suo interno una manifesta forma di disagio del paziente che in presenza di particolari fattori ambientali si trova a fronteggiare evoluzioni psicologiche e cambi di identità mai voluti.

 

Bibliografia

  1. Burns, Gallagley, Byrne, 2004. “Delirium”. Journal Neurol. Neurosurg Psychiatry; 75: 362-367;
  2. Byron J Good 1994. Narrare la Malattia: lo sguardo antropologico sul rapporto medico-paziente.
  3. Sociologia della Salute. In salute, malattia e medicina: lo sguardo sociologico. Roma pp. 24-34
  4. Cook M. 2004. “Guideline Watch. Practice guideline for the treatment of patient with delirium American Psychiatric Association. Web site psych.org;
  5. E. Goffman Asylums : le istituzioni totali : la condizione dei malati di mente e di altri internati. Introduzione a cura di F. Basaglia. Ed. Einaudi;
  6. Ely et all. “Delirium in the ICU”: measurement and out-comes. Abstract Am J respire
  7. Ely, Sielg and Inouye, 2001. “Delirium in the Intensive Care Unit: an under-recognized Sindrome of Organ Dysfunction” Crit care Med; 22: 115-126;
  8. Inouye Sk, Van Dyck, Alessi et all. 1990. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium” Annal of Internal Medicine. 113: 941-948;
  9. Inouye Sk. and Charpentier Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Ederly Persons. Predictive Model and Interrlationship with Baseline Vulnerability”. Jama 275: 852-856;
  10. Lipowski “Delirium (Acute Confusional States)”. Jama 258; 1789-1792
  11. Foucault 1976. Sorvegliare e punire. Nascita della prigione. Einaudi. Tratto da “l’Esame” pp 202-212.
  12. Matin, Stones et all. “Developement of Delirium: a prospective cohort study in a community hospital” International Psycogeriatrics; 12: 117-127;
  13. Moller, Cluitmans, Rasmussen, Houx et all. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study”. The Lancet 351: 857-861;
  14. Rossi A. 2006. Trattato italiano di psichiatria / Psichiatria e neuroscienze. Masson 167-174
  15. Schuurmans, Duursma, Shortridge-Baggett. “Early recognition of delirium: review of the literature”. Journal of Clinical Nursing; 10: 721-729;
  16. Truman and Ely. 2003 “Monitoring Delirium in critically patients. Using the Confusion Assessment Method for the Intensive care Unit” Critical Care Nursing, 23: 25-35;
  17. Trzepacz, P..Breitbart, W. et all. 1999. Practice guideline for the patients with delirium American Psychiatric Association. Web site psych.org;

 

 

[1] In uno studio prospettico di corte con 275 pazienti, Milbrant et all, hanno rilevato un incremento significativo della degenza media in UCI con una mediana di 8 vs 5 giorni e di 21 vs 11 giorni in ospedale.

[2] La Demenza determina un disturbo cognitivo in progressivo (da mesi o anni) che si manifesta con un danneggiamento graduale della funzioni cognitive della memoria, in genere orientamento, consapevolezza sono preservati fino agli stadi terminali della patologia. Inoltre, sintomi di depressione possono spesso nascondere il delirio. La depressione si differenzia dal delirio sia per la mutevole modalità di insorgenza, che per la non alterazione della consapevolezza, memoria e orientamento e ancora per la riduzione dell’attenzione.

[3] Il paziente crede di essere altrove piuttosto che in ospedale

[4] La persona ricoverata pensa, nel cuore della notte, che sia mattino

[5] Di rado vengono descritte forme di rimozione totale della memoria strettamente personale.

[6] Risulta fondamentale il coinvolgimento dei familiari, i mediatori linguistici e culturali in caso di persona straniera e altresì opportuno consultare precedenti documentazioni cliniche e favorire un approccio multiprofessionale con tutta l’equipe assistenziale del reparto.

[7] La disnomia è la difficoltà a richiamare alla memoria parole e informazioni a richiesta, l’afasia è l’alterazione o la perdita  della capacità del linguaggio, mentre la disgrafia è un disturbo specifico della scrittura nella riproduzione di segni alfabetici e numerici.

[8] Inouye assieme ad un insieme di esperti sviluppano lo strumento CAM-ICU per i pazienti con difficoltà nella comunicazione. Semplice da utilizzare (applicata in meno di cinque minuti) è una griglia costituita da un questionario che tiene in ponderazione 9 criteri di valutazione: modifiche improvvise dello stato mentale di base, ridotta capacità di attenzione, pensiero disorganizzato, alterazione dello stato di coscienza, disorientamento, diminuzione della memoria, percezione alterata, agitazione o rallentamento psicomotorio, alterazione del ritmo sonno-veglia.

Per arrivare alla diagnosi di delirio basta la presenza dei primi 4 segni/criteri

[9] Strumento ideato da Bergeron T. di otto domande che indaga sulle funzioni cognitive. Se il punteggio totale è superiore o uguale a 4 item si configura la Sindrome di delirio. Gli Item considerano; coscienza, disorientamento, inattenzione,allucinazione e/o psicosi, agitazione o rallentamento psicomotorio, sonno-veglia alterato, assenza di emotività alternati durante l’arco della giornata.

[10] Prof. M.A.Trasforini. 2008 Ferrara. Dal materiale didattico (Salute/Malattia-Cultura-Società)  Laurea Specialistica Professioni Sanitarie. Docenza, Sociologia dei Processi Culturali.

[11] E. Goffman 1968. Asylums: Le istituzioni totali: al condizione dei malati di mente e di altri internati. Einaudi

[12] Dal Manifesto costitutivo della sezione Sociologia della salute e della medicina. Sito web www.ais-sociologia.it

[13] Carta di Ottawa per la promozione della salute. Ottawa, novembre 1986

[14] Organizzazione Mondiale della Sanità 1998

2 La Carta Ottawa 1986

[16] Secondo B.Good.in Narrare la malattia. Pag. 122. Se si escludono i malati in accettazione in un reparto di acuti, il tempo loro dedicato alla conversazione ed al consolidamento di rapporti fiduciari non supera i venti minuti al giorno.

Redazione Nurse Times

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Prosegue un percorso virtuoso che negli ultimi quattro anni ha garantito qualità, innovazione tecnologica e…

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