Proponiamo il commento a una recente pronuncia emessa dalla terza sezione della Cassazione Civile.

Parliamo della vicenda giudiziaria riguardante il danno patito da un uomo a causa di un intervento chirurgico di asportazione della milza e di riduzione di una frattura delle ossa del bacino. Dopo gli interventi, il paziente è trasferito in una struttura privata, dove rimane per cinque giorni. Durante tale degenza è colpito da trombosi venosa profonda e quindi trasferito d’urgenza in una struttura pubblica.

L’uomo chiama in causa la clinica privata e due medici della stessa, chiedendo la condanna in solido al risarcimento dei danni patiti in conseguenza della trombosi. In sostanza, contesta la condotta dei sanitari per errata somministrazione della dose di eparina e per mancato tempestivo riscontro dell’insorgenza della trombosi, con conseguente ritardo di quattro giorni dell’inizio di idonea terapia.

Il Tribunale di Ancona accoglie la domanda, riconoscendo errata l’interpretazione del quadro clinico e colposa la riduzione della posologia del farmaco a base di eparina: se quest’ultima fosse stata somministrata in dose adeguata, probabilmente la trombosi venosa non si sarebbe verificata.

La decisione è però impugnata in Corte d’Appello, che svolge articolate considerazioni. Innanzitutto viene evidenziata l’assenza del nesso causale tra ciascuna delle due condotte colpose ascritte ai medici e il danno. Poi, per quanto concerne la somministrazione di dosi insufficienti di eparina, viene esclusa la colpa dei medici, poiché la decisione della posologia di eparina costituiva un giusto compromesso tra il rischio emorragico elevato e il rischio trombotico.

La Corte territoriale evidenzia inoltre che la somministrazione di eparina non elimina totalmente il rischio di trombosi e che, nel caso concreto, non era possibile stabilire se la trombosi fosse una conseguenza del sinistro stradale dal quale erano derivati gli interventi chirurgici (e quindi si fosse verificata già prima del ricovero nella struttura privata) o se fosse insorta nei cinque giorni di degenza, anche in considerazione del fatto che in alcuni casi la trombosi venosa profonda è conseguenza di una trombosi preesistente.

In sostanza, secondo la Corte territoriale la trombosi venosa profonda è una complicanza del politrauma da sinistro stradale subito dall’uomo, quindi non attribuibile alla responsabilità della clinica privata. Viene dunque escluso sia il nesso di causa sia la colpa.

L’uomo ricorre allora alla Corte di Cassazione, che rigetta sette dei nove motivi di impugnazione, accogliendo l’ottavo e il nono e rinviando la causa alla Corte territoriale in diversa composizione. Sulla posologia della dose di eparina somministrata al paziente i supremi giudici ritengono idoneo quanto deciso dalla Corte di Ancona.

In particolare, la Corte condivide una delle due perizie svolte in sede penale, secondo cui la dose di eparina somministrata al paziente era adeguata, tenuto conto della necessità di evitare emorragie (possibili dopo l’intervento di splenectomia) e di prevenire la formazione di trombosi. Ciò perché una dose troppo elevata di eparina avrebbe prevenuto il rischio di trombi, ma aumentato quello di emorragia, mentre una dose troppo ridotta avrebbe provocato l’effetto inverso.

Col terzo motivo di ricorso il paziente ritiene che i medici della clinica, dimezzando la dose di eparina, non si siano attenuti alle linee guida. Gli Ermellini evidenziano che il discostamento dalle linee guida non è un fatto decisivo. Affermano infatti che le stesse linee guida non rappresentano “un letto di Procuste insuperabile”, ma sono un parametro di valutazione della condotta del medico. Una condotta difforme dalle linee guida può quindi essere ritenuta diligente, se esistono particolari necessità che impongono di non osservare i protocolli. Di contro, una condotta conforme alle linee guida può essere ritenuta colposa, sempre in relazione alla particolarità del caso.

La sola circostanza che il giudice abbia ritenuto non colposa la condotta del medico che non si è attenuto alle linee guida non è sufficiente per decidere sulla colpa del medico. Al riguardo, peraltro, la Corte d’Appello argomenta esaustivamente che, nel caso specifico, l’allontanamento dalle linee guida era giustificato dall’intervento chirurgico cui l’uomo era stato sottoposto, dal programma fisioterapico cui lo stesso doveva sottoporsi e dall’asportazione della milza.

Col settimo motivo di impugnazione il paziente lamenta l’inversione delle regole sull’onere della prova, sostenendo che, ove rimanga incerto il nesso di causa tra la condotta del medico e il danno patito dal paziente, quella stessa incertezza non può ricadere sul danneggiato. La Suprema Corte ribadisce che nel nostro ordinamento non esiste una norma che solleva l’attore dall’onere di provare il nesso di causa.

Al riguardo richiama precedenti che hanno ormai cristallizzato il principio secondo cui “nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del più probabile che non, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”.

Con l’ottavo e il nono motivo il paziente lamenta che la sentenza della Corte territoriale impugnata, escludendo il nesso di causa tra la ritardata diagnosi della trombosi e l’aggravamento del danno in conseguenza della stessa, si fonda su una motivazione illogica. La Corte d’Appello esclude il nesso tra la ritardata diagnosi della trombosi e l’aggravamento del danno, argomentando l’impossibilità di stabilire se il trombo si sia formato prima o dopo il ricovero nella clinica privata. Ma anche se il trombo si fosse formato prima del ricovero, i medici non sarebbero stati esonerati dal controllare le condizioni del paziente.

Ancora col nono motivo il danneggiato evidenzia come dal parere dei C.T.U. sia emerso che solo nel 20% dei casi di politraumatizzati la trombosi venosa è imprevedibile e inevitabile. La Corte, escludendo che una tempestiva diagnosi avrebbe attenuato i postumi permanenti, ha negato efficacia causativa del danno all’omissione di una condotta che invece, nell’80% dei casi, avrebbe avuto efficacia salutare, se non salvifica. Questi due motivi sono ritenuti fondati dagli Ermellini.

I Supremi Giudici evidenziano che la Corte d’Appello doveva semplicemente chiarire cosa sarebbe accaduto se la trombosi venosa profonda fosse stata diagnostica quattro giorni prima, anziché quattro giorni dopo. Ciò non è accaduto poiché i giudici di Ancona sono stati illogici nell’esprimere le motivazioni della decisione.

La Corte doveva comparare la tempestività dell’intervento e il grado di ingravescenza del male per potere affermare l’inutilità di tempestive cure. Invece si è limitata ad affermare che l’impossibilità di individuazione del momento e della sede di insorgenza del trombo rendevano impossibile stabilire se una cura più pronta avrebbe prodotto postumi meno gravi. La Corte doveva inoltre stabilire se eventuali possibilità di successo erano maggiori o minori rispetto alla possibilità che una tempestiva cura riuscisse infruttuosa. Invece negava che una più tempestiva cura avrebbe potuto avere serie e apprezzabili possibilità di successo.

Rilevata la contraddittorietà sul punto, gli Ermellini evidenziano che non si comprende se la Corte abbia applicato il rigoroso criterio penalistico (serie e apprezzabili probabilità) oppure il corretto criterio civilistico (più probabile che non). Rigettati tutti i motivi di ricorso, tranne l’ottavo e il nono, la causa è rinviata alla Corte d’Appello di Ancona in diversa composizione.

Redazione Nurse Times

Fonte: www.responsabilecivile.it