Ritorna dopo tanto tempo la rubrica di farmacologia fatta da infermieri per infermieri: #InfermieriInPillole

Questa volta ci soffermeremo su uno dei punti nevralgici dell’attività chirurgica (ma non solo, tenere in considerazione la sedazione profonda per la ventilazione meccanica), l’anestesia, senza la quale non è possibile proprio eseguire alcuna procedura di sala operatoria. Questa procedura ha visto le sue origini nel 1844, quando fu introdotta per la prima volta da Wells il protossido d’azoto; da quella scoperta si è giunti fino a giorni nostri con l’uso combinato dei più avanzati farmaci presenti sul mercato di tale settore.

L’anestesia si pù suddividere, partendo dal principio, in:

  • Generale, identificabile come uno stato d’incoscienza farmacologicamente indotto, suddiviso in 3 fasi: pre-anestesia con somministrazione di più farmaci per preparare il paziente all’anestesia vera propria;fase d’induzione con somministrazione combinata di ipnoinduttori-analgesici-miorilassanti; fase di mantenimento e infine fase di risveglio, che è accompagnata dall’uso di antidoti anticurari che inibiscono l’azione miorilassante e l’interruzione della terapia ipnotica (in questa fase, a seconda della tipologia d’intervento e di fattori intrinsechi ed estrinsechi che riguardano direttamente il paziente, viene preparata la pompa elastomerica).
  • Locale e locoregionale, tipologia d’anestesia che vede implicata una singola parte di corpo interessata dalla procedura chirurgica, o un’intera zona anatomica di riferimento.

Tralasciando tutte le varie procedure pre e perioperatorie, da non sottovalutare, andiamo direttamente ad analizzare le classi di farmaci coinvolte con tale procedura.

Andando in ordine cronologico di procedura, ci sono gli ipnotici: questi s’identificano come una classe di farmaci che producono sonnolenza e facilitano l’instaurarsi e il mantenimento dello stato di sonno simile al sonno naturale e da cui il soggetto è facilmente risvegliabile. Questi non vanno confusi con i farmaci sedativi, usati non solo nel settore chirurgico ma anche in altri ambiti sanitari, che ha l’obiettivo di indurre al soggetto uno stato di sonnolenza e di calma (usati nel contesto pre-operatorio).

Appartenenti a questa categoria abbiamo:

  • Propofol. Farmaco agonista gamma-aminobutirrico. E’ considerato il farmaco gold-standard per le procedure d’anestesia, dato dal fatto che non si necessita di elevate dosi per l’induzione dell’anestesia (infatti, la dose nell’adulto sano va da 1,5 a 2,5 mg/kg E.V) e per il fatto che garantisce un risveglio senza effetti residui sul SNC (nausea e vomito). La dose convenzionale di propofol usata per la fase di mantenimento dell’anestesia va dai 100 ai 300 μg/kg/min E.V; spesso il farmaco viene somministrato insieme a un oppioide ad azione breve. Il propofol come effetti sull’organismo può comportare: diminuzione del consumo cerebrale di ossigeno, il flusso ematico cerebrale e la pressione intra-cranica; diminuzione della pressione arteriosa sistemica dato da un rilassamento dela muscolatura liscia vasale e marcata bradicardia; causa una depressione dose dipendente della ventilazione polmonare; può comportare un inibizione dell’aggregazione piastrinica indotta da mediatori lipidici. In casi particolari può portare ad acidosi lattica (definita anche come sindrome da infusione di propofol), in pazienti pediatrici e adulti che hanno ricevuto infusioni per più di 24 ore ad alti dosaggi.
  • Midazolam. Farmaco appartenente alle benzodiazepine. Viene spesso usato come ipnoinduttore nei pazienti con compromissione della funzione cardiovascolare per la minore capacità di produrre ipotensione. Questa categoria di farmaci vede il suo largo uso soprattutto per la preanestesia in quanto s’identificano come farmaci ansiolitici, con un dosaggio minore rispetto a quello destinato per l’ipnoinduzione. Le benzodiazepine sembrano produrre tutti i loro effetti farmacologici facilitando l’azione del GABA (non attivano i recettori del GABA, ma piuttosto aumentano l’affinità di legame del GABA per il proprio recettore).  A livello corporeo, il midazolam non previene l’aumento della PIC associato alla laringoscopia diretta per l’intubazione endotracheale, in meno dell’1% di tutti i pazienti trattati con midazolam si può presentare un’eccitazione paradossa; provoca una diminuzione dose-dipendente della ventilazione, dopo una rapida iniezione di una dose elevata di midazolam (> 0,15 mg/kg e.v.), specialmente in fase di medicazione preoperatoria che prevede la presenza di un oppioide, si può verificare apnea transitoria; non causa variazioni della gittata cardiaca, suggerendo che le alterazioni della pressione arteriosa siano dovute a una diminuzione della resistenza vascolare sistemica. L’anestesia può essere indotta con la somministrazione di midazolam alla dose di 0,1-0,2 mg/kg e.v. nell’arco di 30-60 secondi. L’inizio della fase di incoscienza (interazione sinergica) è facilitata da una precedente iniezione, da 1-3 minuti prima, di una piccola dose di oppioidi.
  • Ketamina. Farmaco che non interfererisce con l’acido gamma-aminobutirrico. E’ un derivato della fenciclidina che genera un’anestesia “dissociativa”, caratterizzata all’EEG da segni di dissociazione tra il sistema talamo-corticale e il sistema limbico. Indipendentemente dalla stimolazione chirurgica, spesso possono manifestarsi vari gradi di ipertono e movimenti muscolari scheletrici di una certa entità. Il paziente è amnesico e l’analgesia è intensa. La ketamina è un farmaco con potenziale d’abuso molto alto. Una delle peculiarità della ketamina è che non determina depressione respiratoria e perdita dei riflessi protettivi laringei. Per l’induzione dell’anestesia si necessita la somministrazione di 1-2 mg/kg endovena oppure 4-8 mg/kg intramuscolare.

Abbiamo poi i farmaci anestetici inalatori, quest’ultimi sono soggetti però a molteplici fattori influenti quali: la concentrazione alveolare minima (MAC), o meglio nota come pressione parziale di AI (anestetico inalatorio) necessiare ad agire sul corpo dell’individuo per la stimolazione chirurgica. Di questo parametro abbiamo:

MAC
ESPANSO
Pressione parziale di AI che abolisce la risposta motoria allo stimolo chirurgico nel 95% dei pazienti
MAC BAR Pressione parziale di AI che abolisce la risposta simpatica alla stimolazione chirurgica
MAC
INTUBATION
Pressione parziale di AI che abolisce la risposta motoria
alla laringoscopia e intubazione
MAC AWAKE Pressione parziale di AI necessaria per la perdita di
coscienza nel 50% dei pazienti

Abbiamo poi come altri fattori determinanti: il coefficiente di ripartizione sangue/gas, che indica quanta parte di anestetico somministrato si scioglie nel sangue; il coefficiente di ripartizione olio/gas e la distribuzione tessuti molli/grasso.

Per quanto concerne i farmaci analgesici oppioidi vi potete ricollegare con  l’articolo della suddetta rubrica pubblicato tempo fa (VEDI ARTICOLO).

Abbiamo poi i farmaci miorilassanti, farmaci che agiscono sul recettore colinergico nicotinico a livello della giunzione neuromuscolare. E’ una tipologia di farmaci che migliora le condizioni di intubazione oro-tracheale; determina miorisoluzione dei muscoli respiratori con conseguente possibilità di ventilazione a pressione positiva; e facilita l’accesso chirurgico alla cavità addominale per rilasciamento della muscolatura striata della parete addominale. Si distinguono in: depolarizzanti e non-depolarizzanti.

I PRIMI (sussametonio o succinilcolina) depolarizzano la placca motrice per legame agonista con i recettori nicotinici; ha un rapido onset e una breve durata; e come effetti collaterali comporta mialgie, stimolazione vagale, iperpotassiemia, innalzamento della PIC e della pressione intragastrica. Gli effetti della succinilcolina cambiano a seconda dei muscoli, a livello dei muscoli della laringe, il blocco è più intenso e la durata è più breve che a livello dell’adduttore del pollice; questa differenza farmacodinamica per gruppo muscolare è particolamente pronunciata per dosi inferiori o uguali a 0,5 mg/kg. Come effetti collaterali abbiamo:

  • Disturbi del ritmo cardiaco, aritmie ventricolari e bradicardia sinusale
  • Iperkaliemia
  • Aumento pressione intraoculare, PIC, e intragastrica
  • Fascicolazioni e mialgia

I SECONDI (cisatracurio, atracurio, vecuronio, rocuronio)invece, sono antagonisti del recettore nicotinico, bloccano il recettore impedendo al neurotrasmettitore endogeno di legarsi. Questa categoria di curari presentano un moderato aumento della potenza, una marcata riduzione dell’effetto vagolitico e un aumento della solubilità lipidica che è accompagnata da un aumento dell’escrezione biliare.

Gli anestetici locali, infine bloccano la generazione e la propagazione degli impulsi della fibra nervosa in maniera prevedibile e reversibile, eliminano la sensibilità, e quindi anche la percezione degli stimoli nocicettivi, solo nelle aree corporee innervate dalla fibra bloccata. Per agire (legarsi al sito all’interno del canale ionico) l’anestetico locale deve essere in forma dissociata idrofilica, ma per oltrepassare la membrana delle strutture adiacenti al nervo deve essere in forma neutra lipofilica.

Vi sono diverse forme di anestesia locale in funzione del sito di inoculo: TOPICA, per INFILTRAZIONE, TRONCULARE (blocco del nervo periferico), PLESSICA (blocco del plesso nervoso), PERIDURALE, e SUBARACNOIDEA. Vi sono in determinati casi l’uso di misture di anestetici locali per poter sfruttare la rapidità di onset di un anestetico e la durata d’azione di un altro anestetico; il tutto può essere associato alla somministrazione di un vasocostrittore che realizza un miglioramento d’intensità e durata del farmaco Come effetti tossici, gli anestetici locali possono comportare tossicità cerebrale, con la comparsa di secchezza delle fauci, acufeni, eloquio impacciato, euforia, nistagmo, fascicolazioni, convulsioni e in alcuni casi depressione generalizzata del SNC; tossicità cardiovascolare, con disturbi della conduzione elettrica e della contrattilità cardiaca.

Con questo articolo spero di essere stato il più esplicativo e conciso possibile. Buona lettura e alla prossima colleghi!

Pasquale Fava