“OMISSIS…per favorire il ricircolo di aria nell’ambulatorio del P.S. dell’Ospedale di…OMISSIS…, o semplicemente per la eccessiva calura del clima interno, …OMISSIS…apriva la finestra e per far si che non si richiudesse con lo spostamento di corrente si era soliti (pratica comune acquisita) bloccare l’anta con il contenitore dei taglienti/pungenti c.d. agobox.

In data…OMISSIS…a causa di una prestazione dell’equipe sanitaria ad un paziente in stato confusionale per abuso alcolico, si determinò una concausa per cui nella stanza interessata, per l’assembramento di personale, per la focalizzazione dell’attenzione circa la condizione del soggetto, per cause ancora da individuare, avvenne la repentina chiusura dell’anta mantenuta aperta fino a quel momento dal contenitore suddetto il quale fu proiettato fuori dal davanzale fino a cadere in area cortiliva di transito pedonale adibito ad accesso utenza.

L’agobox non era chiuso al momento della caduta (mt. 3,20).

Dal foro di apertura, il contenuto (usato e visibilmente intriso di sangue): diversi aghi da sutura, lame da bisturi, bisturi monouso, rasoi usa e getta, aghi da siringa, venne disperso in un raggio (in base all’ovale di cui scheda allegata) di mt. 2,10 x mt 3,20 a causa di rimbalzo contro inferriate e supporti di marmo della facciata della struttura ospedaliera.

Il contenuto del box investì…OMISSIS…di anni 3, ed i relativi genitori, in quel momento transitanti in direzione sottostante alla finestra del P.S., provocando:

nel bambino trauma meccanico da corpo penetrante della cornea, nella madre e nel padre diversi traumi abrasivi da corpo tagliente al cuoio capelluto ed al viso.

OMISSIS…a distanza di mesi 6 decesso del bambino per epatite fulminante, insorgenza di grave quadro di cirrosi epatica nel padre…OMISSIS..allettato con grave sindrome organica…

…OMISSIS…condanna per Direttore Sanitario per “culpa in vigilando”, del Direttore del P.S., di 4 Dirigenti Medici, 5 Infermieri, 3 O.S.S…..OMISSIS..”

La Psicologia ci insegna che la nostra mente si culla sugli allori delle nostre decisioni. Crede sempre di essere preparata ad affrontare problemi e compiti che la vita ci propone ogni giorno, naturalmente in condizioni ottimali di salute.

E’ in poche parole, fiera di sè stessa, cerca e dico cerca di affrontare gli eventuali ostacoli di una decisione pensando agli intoppi che potrebbero verificarsi ed a come superarli. Ma essa è anche e soprattutto troppo orgogliosa e in poche parole “autarchica”.

Tralascia particolari non graditi, non ha una visione in toto del problema, si dimostra sfuggente su ciò che non le “conviene”.

Molti studi in diversi campi oltre alla Medicina e Infermieristica (ad es. interventi su manichini SimMan, High Fidelity Patient Simulator), come la Finanza, la Matematica, l’Astronomia, l’industria Aerospaziale, Aziende pubbliche e private, ecc., sono stati da sempre focalizzati sulla valutazione del rischio, cercando di ricreare scenari possibili verso i quali dare risposte adeguate ed efficienti.

In poche parole simulare il futuro ci può aiutare a tenere pronte una varietà di risposte appropriate, così da evitare o limitare i danni.

Cosa potrebbe andare storto, ma soprattutto cosa di irreparabile potrebbe accadere al sistema?

Già gli studi di J. Reason nel suo capolavoro “L’errore umano” ci insegnano come il primo scudo che “allevia” o “sventa” un determinato errore è proprio il lavoratore, l’interessato che ogni giorno è a contatto con la realtà nel suo contesto.

Ma non basta.

Cosa potrebbe aiutare allora? Su cosa fare allenamento per migliorare e prepararci al peggio? Sarebbe utile una macchina fallibile (di Reason) che ci addestrasse ad affrontarli.

Ma è così facile? Ma come si possono simulare degli eventi che non sono mai accaduti ma che potrebbero verificarsi?

Come si possono simulare degli eventi che non sono stati previsti?[1]

Troppo complicato per la nostra piccola realtà sanitaria di provincia, forse. Ma invero, la questione rappresenta fondamento indispensabile ormai riconosciuto di Risk Management. Il punto  essenziale è quello di studiare l’accaduto e pensare al probabile, ed io aggiungo fare anche un pensierino sull’impossibile.

Ogni santo giorno nel setting lavorativo siamo i diretti interessati a difesa del nostro campo, siamo garanti della salute di chi ci si affida. Molto spesso però, siamo maggiormente motivati più per timore di  eventuali rischi da condotta colpevole che per un paradigma di comportamento leale ed onesto verso la persona, dettato dal nostro senso di appartenenza alla Professione.

Voglio pensare che la stragrande maggioranza di noi ammiri il proprio lavoro, ammiri sè stesso che lo svolge nell’unico modo possibile, cioè seguendo determinate regole e Best Practice pensate ad hoc. Sto parlando di utopia, forse.

Allora, la formula è semplice:  scrutando gli ambienti di lavoro in cui dobbiamo districarci quotidianamente tra le innumerevoli difficoltà, potremmo notare e simulare nel nostro pensiero un eventuale svolgersi di un danno, e non serve avere la sfera magica.

La responsabilità, se ne siamo dotati ci aiuterà ad essere lungimiranti in sicurezza: un estintore tolto dal suo alloggiamento che mantiene aperta una porta tagliafuoco, un contenitore di Betadine con il tappo aperto da tempo, un collega che reincappuccia un ago usato, ecc., tutte situazione che racchiudono in sè una latenza di potenziale dannoso da bloccare e da variarne l’assetto.

Bene vi dirò che anche io l’ho fatto, quando vidi quell’odioso contenitore agobox che teneva aperta la finestra: ho IMMAGINATO la descrizione ad inizio articolo. Ho simulato nella mia mente un logaritmo atipico, che forse non è mai accaduto in realtà, ma chi può dirlo con documenti alla mano? Chi può dire che non possa accadere?

Quindi, pensiamo a cosa facciamo, siamo macchine fallibili!

Inf. Legale Forense, Giovanni Trianni

[1]J. Reason, L’errore umano, II ed. Italiana, EPC Editore, Roma, 2014, p. 280