La tracciabilità dei percorsi in dimissioni protette: l’esperienza dell’ATS della Brianza

ASSISTERE A CASA E’ PIU’ CONVENIENTE. L’ESPERIENZA DELL’ATS DELLA BRIANZA SULLA TRACCIABILITA’ DEI PERCORSI IN DIMISSIONI PROTETTE.

ASSISTERE A CASA E’ PIU’ CONVENIENTE. L’ESPERIENZA DELL’ATS DELLA BRIANZA SULLA TRACCIABILITA’ DEI PERCORSI IN DIMISSIONI PROTETTE.

 

Paola Gobbi, Infermiere Coordinatore

Vincenza Iannone, Medico

U.O. Continuità Assistenziale

ATS della Brianza, Monza – Lecco

L’Agenzia di Tutela (ATS) della Brianza nasce nel 2016 a seguito della riorganizzazione del servizio socio sanitario regionale della Regione Lombardia, in applicazione della legge n. 23/2015 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e l Titolo II della legge regionale del 30 dicembre 2009 n. 33”.

Tale legge pone prioritariamente come obiettivo la realizzazione del passaggio “dalla cura al prendersi cura”,  stimolado tutti gli stakeholders ad  “elaborare modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l’attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico, rispettosi della libertà di scelta del cittadino in un processo di integrazione fra le attività sanitarie, sociosanitarie e quelle di competenza delle autonomie locali” (art. 4, c. f).

Questo in linea con quanto previsto dal DPCM del 12 gennaio2017 “Definizione ed aggiornamento dei Livelli essenziali di Assistenza di cui all’art. 1, c. 7 del D.Lgs.vo n. 502/92” che auspica “siano privilegiati gli interventi integrati che favoriscono la permanenza delle persone a domicilio e che sia garantita la valutazione multidimensionale” (art.21. c.4) e “individua nella azienda sanitaria locale il soggetto che assicura la continuità tra le fasi di assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale a domicilio” (art.22, c i ).

L’ATS Brianza si sviluppa nelle province di Monza e Lecco, ha una popolazione residente di 1.208.000 abitanti, dei quali il 22% con più di 65 anni. La rete ospedaliera è rappresentata da 3 Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST), 3 IRCCS pubblici, 2 IRCCS privati, 2 enti privati accreditati. Nel 2017 sono stati effettuati 186.219 ricoveri, dei quali 36.305 hanno riguardato persone non residenti nell’ATS.

In linea con i principi espressi dalle norme sopra citate in ATS Brianza è stato attivato il Gruppo di Approfondimento Tecnico sulle Dimissioni Protette (GAT DP) che ha come obiettivi prioritari di garantire la continuità assistenziale alle persone fragili, non autosufficienti, affette da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, con vulnerabilità sociale e con bisogni assistenziali complessi, per i quali si renda necessario un accompagnamento alla dimissione (o ammissione) ospedaliera, secondo un percorso protetto che garantisca la continuità di cura.

Il team di lavoro ha elaborato di recente le Linee guida “Percorsi di ammissione/dimissione protetta” (deliberazione n. 635 del 2017 – VEDI ALLEGATO 1) con lo scopo di uniformare i percorsi sul territorio delle province di Monza e Lecco, assicurare l’equità e la facilitazione all’accesso, contribuire a ridurre forme inappropriate di ricovero migliorando l’appropriatezza degli interventi e l’utilizzo razionale delle risorse. Sono stati anche definiti ulteriori percorsi di accompagnamento di persone dimesse da strutture ospedaliere  che, per condizioni clinico-assistenziali o di vulnerabilità sociale necessitano un ulteriore accompagnamento e reperimento di risorse ad hoc, nonché percorsi ad hoc per persone fragili e/o anziane dal Pronto Soccorso, anche per contenere il fenomeno del sovraffollamento di queste strutture dovuto ad accessi non appropriati (VEDI ALLEGATO 2).

Elemento qualificante delle DAP è rappresentato dalla Valutazione Multidimensionale del bisogno del paziente, condivisa tra referenti ospedalieri e referenti territoriali, afferenti anche a diversi Enti/Gestori, che concordano e programmano, in accordo con il MMG/PdF, le modalità della presa in carico con continuità di cura.

Nella Dimissione Protetta il paziente fragile, che ha superato la fase di acuzie ma non ha ancora esaurito il suo stato di bisogno, viene supportato nella continuità di cura attraverso la presa in carico da parte dei servizi territoriali.

Con l’ Ammissione Protetta si intende assicurare il ricovero, sia ospedaliero che presso strutture di ricovero territoriali (PRESST, POT, Hospice, Cure Intermedie, Subacuto ecc) o l’accesso programmato a scopo diagnostico-terapeutico, al paziente complesso già in carico ai servizi del  territorio (ADI, RSA, Cure palliative ecc..), che a seguito di eventi acuti o destabilizzazione clinica necessita di un ricovero o intervento ambulatoriale complesso, che richiede un intervento integrato e coordinato.

In tabella 1 sono sintetizzati alcuni dati riferiti alle dimissioni protette attivate in ATS Brianza nel 2017.


Il GAT DP si occupa anche di formazione e aggiornamento degli operatori delle numersoe strutture e unità di offerta presenti sul territorio e ha elaborato ed implementato  modalità uniforme di raccolta dati e monitoraggio degli  interventi che consentono di tracciare per ogni utente, attraverso il codice fiscale, tutti i percorsi di dimissione/ammissione da/verso i diversi setting di cura e assistenza.

Questo monitoraggio acccurato ha consentito la realizzazione di un interessante studio epidemiologico, presentato dai dott. Cavalieri D’Oro e Amodio dell’U.O.C. di Epidemiologia dell’ATS Brianza, volto a misurare l’impatto delle dimissioni protette domiciliari sul rischio di riospedalizzazione.

Sono stati studiati 1184 percorsi di dimissione protetta verso ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) realizzati nel 2017, corrispondenti a 1.014 pazienti domiciliati in ATS (53% donne; età media 75,6 anni).

Utilizzando il metodo di studio “case-crossover” (ogni soggetto rappresenta il controllo di se stesso, essendo difficile un confronto con la popolazione generale) si è studiato, nel periodo 2015 – 2017, il rischio di riospedalizzazione a 30 – 60 – 90 giorni di questi pazienti, con o senza percorso di dimissione protetta.

In media ogni persona ha avuto, nel periodo preso a riferimento, quasi 3 ricoveri (2,76, senza decesso nei 90 giorni successivi alla dimissione). Il rischio di riospedalizzazione è quasi il doppio a 30 giorni (9.24 vs 18.01%), a 60 giorni (17 vs 29.45%) e a 90 giorni (22,21 vs 37,69%) nei pazienti dimessi senza un percorso di accompagnamento rispetto a quelli inseriti nel percorso di dimissione protetta verso ADI.

Come si evince in tabella 2, il risparmio economico è pari a 345 euro per persona per ogni re-ricovero evitato a 90 giorni (per un totale di 287 mila euro complessivi sulla popolazione studiata).

Tab 2. Rischio di riospedalizzazione a 90 giorni nei pazienti con/senza percorso di dimisisione protetta e stima dei costi

 

Concludendo si può affermare che, al di là dell’indubbio vantaggio in termini di benessere dell’essere assistiti al proprio domicilio, il percorso di dimissioni protette sembra essere anche “costo-efficace” per il sistema socio sanitario regionale in un’ottica di razionalizzazione delle risorse.

 

Paola Gobbi

 

Allegati

Linee guida “Percorsi di ammissione/dimissione protetta” (deliberazione n. 635 del 2017)

Linee guida “Facilitazione di dimissione e presa in carico dei paizenti fragili e/o anziani dal Pronto Soccorso”

 

Paola Gobbi

E’ Infermiera dal 1983 e Coordinatore infermieristico dal 1997; ha conseguito la laurea specialistica in Scienze infermieristiche ed ostetriche nel 2006 presso l’Università degli Studi di Milano Bicocca; è in possesso di master di 2° livello in Health Service Management, conseguito presso l’Università degli Studi di Siena nel 2011. E’ stata responsabile dell’ufficio infermieristico dell’ospedale Corberi di Limbiate (MB) dal 2009 al 2014, occupandosi di gestione del personale (circa 200 operatori), compresa la selezione dei neoassunti, la loro valutazione e formazione. Attualmente è coordinatore infermieristico titolare di posizione organizzativa, responsabile del raccordo delle attività socio sanitarie distrettuali (cure domiciliari, cure palliative, dimissioni protette, misure per la grave/gravissima disabilità) presso Agenzia di Tutela della salute della Brianza. E’ docente presso l’Università degli Studi di Milano Statale (laurea in infermieristica e master in infermieristica legale e forense), presso l'Università Vita Salute e presso Aziende pubbliche, Ordini professionali, Enti privati sui seguenti temi: bioetica e deontologia; privacy; responsabilità professionale; lesioni da pressione; infezioni correlate all’assistenza Ha pubblicato un libro nel 2003 “Privacy e professione infermieristica” con Mc Graw-Hill; è autrice di 150 articoli, tra i quali 8 pubblicati su riviste indicizzate. Collabora da dieci anni con Alphatest per la realizzazione di manuali di test per le professioni sanitarie; con Medical Evidence e Zadig per la produzione di dossier per la formazione on line. E’ atata componente del Consiglio Direttivo dell’Ordine delle Professioni Infermieristiche (OPI, ex IPASVI) di Milano, Lodi, Monza Brianza dal 2001 al 2018 (5 mandati).

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