Lesioni da pressione: il sistema tegumentario, fattori di rischio. Guida per infermieri e Oss

La lesione da pressione è un’area localizzata di danno della cute e/o dei tessuti cutanei dovuto all’occlusione del flusso capillare causato da forze di pressione,…

La lesione da pressione è un’area localizzata di danno della cute e/o dei tessuti cutanei dovuto all’occlusione del flusso capillare causato da forze di pressione, o dalla pressione combinata con altri fattori come trazione, frizione, e umidità, che può insorgere potenzialmente in qualsiasi parte dell’organismo, ma che più comunemente si sviluppa in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità viene classificata in stadi (National Pressure Ulcer Advisory).

Sistema tegumentario

Il sistema tegumentario contribuisce al mantenimento dell’omeostasi proteggendo l’organismo e collaborando alla regolazione della temperatura corporea. Permette anche di percepire stimoli piacevoli, dolorosi o di altra natura dall’ambiente esterno.

Il sistema tegumentario è una parte importante del corpo umano, la quale costituisce circa il 16% del peso corporeo totale.

La funzione primaria della pelle è la creazione di una barriera fisica tra l’organismo e l’ambiente esterno che previene la perdita di acqua in ambiente secchi e idrata in ambienti umidi, impedisce l’accesso a microbi e assorbe raggi ultravioletti.

La struttura del tessuto conferisce forza meccanica permettendo di subire insulti fisici e quando rotta ha una grande forza rigenerativa. Il sistema tegumentario si può suddividere in due parti principali: l’epidermide e il derma.

L’epidermide è uno strato superficiale formato dal 90% da cheratina (una proteina fibrosa che aiuta a proteggere dal calore), microorganismi patogeni e sostanze chimiche.

Il restante 10% è composto da melanociti, i quali sviluppano la melanina che assorbe le radiazioni ultraviolette (UV) dannose, o cellule di Langerhans, le quali partecipano alla risposta immunitaria attiva contro microorganismi che attaccano l’epidermide.

Per finire le cellule di Merkel le quali rilevano sensazioni tattili.

La seconda parte principale è il derma, composto principalmente da tessuto connettivo che contiene fibre collagene ed elastiche, nel quale sono contenuti vasi sanguigni, terminazioni nervose, ghiandole e follicoli piliferi; tutto questo è essenziale per la sopravvivenza dell’epidermide.

La presenza dei vasi sanguigni che si vasodilatano o costringono, giocano un ruolo importante nella termoregolazione dell’intero corpo umano e si osservano attraverso il pallore o rossore.

Il tessuto tegumentario è un continuo ricambio di cellule epiteliali.

Inizialmente i cheratinociti creati attraverso la mitosi, in un tessuto basale, nei successivi stadi di differenziazione salgono verso la superficie. Una cellula impiega dai 26 ai 42 giorni per passare dallo strato basale della cute fino allo strato corneo e altri 14 giorni fino a desquamarsi.

Fattori di rischio sistemici

  1. Riduzione della mobilità

L’immobilità e l’inattività sono fra i principali fattori causali dell’insorgenza di LdP. Nei soggetti costretti al letto è importante avviare, ove possibile, una precoce mobilizzazione attiva e/o passiva:

  • la mobilizzazione attiva è un movimento che si realizza con partecipazione attiva del paziente dal punto di vista motorio e psicologico. Lo scopo dell’esercizio attivo è il rinforzo muscolare;
  • la mobilizzazione passiva è un movimento di parti del corpo del paziente senza che quest’ultimo contragga volontariamente i muscoli.

Anche se non esegue in prima persona l’esercizio deve comunque partecipare attivamente alla mobilizzazione prendendo coscienza dei movimenti.

Per i pazienti a rischio di LdP a scopo preventivo è necessario un piano di mobilizzazione, che deve essere definito non solo nei modi, ma anche negli orari. Il soggetto a rischio di LdP deve poter ruotare a distanza di breve tempo (comunque non superiore alle 2 ore) in diverse posizioni per impedire una prolungata pressione su una specifica parte del corpo che potrebbe portare ad ulcerazione.

Il cambio di posizione va eseguito sollevando o ruotando delicatamente il malato e non strisciando il suo corpo sul piano del letto. La manovra richiede la presenza contemporanea di due persone.

Se il paziente è allettato:
  1. Il cambio posturale deve avvenire ogni due ore compatibilmente con le condizioni cliniche dello stesso;
  2. L’alternarsi del decubito supino con quello laterale dx o sx dovrà avvenire mantenendo la testa sollevata di 30°. Mantenere la posizione corretta con dei cuscini posti dietro la schiena, il bacino e tra le caviglie;
  3. Utilizzare il trapezio, i sollevatori e le traverse per il cambio posturale per evitare gli effetti negativi provocati da frizione e stiramento;
  4. Non utilizzare ausili circolari (ciambelle di plastica), sacchetti riempiti di liquido, velli.

Se il paziente è sulla sedia a rotelle:

  • Alternare i punti di appoggio ogni ora, educare laddove è possibile a farlo ogni 15’;
  • Collocare un presidio in schiuma di poliuretano sul sedile della sedia (presidio antidecubito);
  • Al termine del posizionamento, controllare la distribuzione del peso ed il bilanciamento. La mobilizzazione del paziente deve essere documentata in cartella con la scheda di posizionamento del paziente ad uso degli infermieri.

Si raccomanda l’uso di Ausili di Mobilizzazione, quali sollevatori e materassini di scorrimento.

Durante lo spostamento il degente è fissato all’apparecchio grazie ad un telaio contenitivo in materiale plastico o tela rinforzata. Visto il peso e le dimensioni dell’ausilio da movimentare, insieme alle dimensioni del degente, si consiglia agli operatori un lavoro in coppia e la padronanza dell’utilizzo del dispositivo in sicurezza.

2. Stato nutrizionale/idratazione

Poiché la malnutrizione rappresenta un elemento fondamentale nel favorire lo sviluppo delle lesioni cutanee, un intervento indirizzato a correggere questa situazione assume il significato di una terapia preventiva.

Nel paziente in cui le lesioni siano già presenti l’intervento nutrizionale essere eseguita dal medico di reparto, ma qualora alla valutazione con la scala di Braden, all’indicatore Nutrizione, dovesse corrispondere un punteggio di 1-2 (nutrizione molto povera) può essere richiesta una consulenza dietetica al servizio di dietologia di riferimento del proprio presidio per una integrazione dietetica che preveda un aumento della quota proteica – calorica nella dieta.

La valutazione dello stato nutrizionale spetterà alla Dietista.

Se l’alimentazione, anche modificata (per esempio in consistenza) e/o supplementata rimane inadeguata si dovranno prendere in considerazione altri interventi nutrizionali come:

  • eventuale rieducazione della funzione di deglutizione con l’assistenza del logopedista;
  • la nutrizione enterale (per la quale possono essere utilizzate sacche/flaconi pronti presenti in farmacia);
  • la nutrizione parenterale, sempre che ciò sia compatibile con le condizioni cliniche del soggetto.
3. Incontinenza

Nella gestione dell’incontinenza urinaria e fecale, l’infermiere definisce un piano di gestione dell’incontinenza e istruisce l’OSS per eventuali attività da intraprendere e valuta il dispositivo migliore da utilizzare a seconda delle esigenze del paziente.

Oltre l’utilizzo di dispositivi assorbenti d’urina sul mercato, la gestione dell’incontinenza, dopo aver consultato il medico, può anche essere fatta tramite il cateterismo vescicale o dispositivi per uso esterno.

Fattori di rischio locali

1. Pressione

Si intende per pressione una forza applicata perpendicolarmente ad una unità di superficie.

Lo sviluppo dell’ulcera da pressione si raggiunge quando la forza comprimente fra superficie corporea e piano di appoggio è più intensa della pressione del sangue nel distretto arteriolo – capillare, per cui viene a crearsi un’ischemia persistente. Ciò si verifica quando in un’area di cute si applica una forza pressoria superiore a 32 mmHg per un periodo di tempo sufficientemente prolungato. Risulta dunque rilevante utilizzare materassi che consentano la dispersione della pressione, con un suo valore sempre inferiore a 32 mmHg.

Utilizzo di sistemi antidecubito di supporto.

Numerose ditte del settore, nel tempo, hanno progettato numerosi ausili e sistemi atti a ridurre o scaricare la pressione esercitata sulla cute dalla superficie di contatto, sia nella posizione supina che in quella seduta, contribuendo a ridurre i tempi di degenza del paziente, i costi gestionali e i problemi di organizzazione del personale.

I sistemi di supporto esercitano la loro efficacia quando consentono l’affondamento della superficie corporea a rischio. Questo affondamento non deve essere tale da determinare l’appoggio diretto della superficie a rischio sulla base d’appoggio del presidio (fenomeno del toccare il fondo).

I dispositivi antidecubito da utilizzare sono rappresentati da:
  • Materassi a riduzione di pressione
  • Cuscini antidecubito
  • Ausili per posture (talloniere, gomitiere, ecc…)
  • Archetto alza coperte utile per evitare il peso della coperta (l’ausilio permette di posizionare il piede in posizione neutra e per favorire l’aerazione sotto le coperte)
  • Snodi manuali o elettrici
  • Staffa con trapezio
  • Spazio per posizione talloni nel vuoto.
2. Forze di stiramento o taglio

Si vengono a creare prevalentemente nei casi in cui il paziente viene posto in posizione seduta o semiseduta. I vari segmenti corporei tendono a scivolare da una posizione ad un’altra se non vengono sorretti da una idonea postura determinando a livello della cute interessata una pressione diretta con effetto stiramento, possibile angolazione, microtrombosi locali con conseguente necrosi tessutale profonda.

3. Attrito o frizione

E’ la forza esercitata da due superfici che si muovono una contro l’altra, può asportare gli strati dell’epidermide e rendere più suscettibile la cute agli eventi lesivi. Lo spostamento del paziente nel letto deve essere eseguito sollevandolo o eventualmente facendolo rotolare, ma mai trascinandolo.

4. Macerazione della cute

L’ambiente umido e la modificazione del PH favoriscono la penetrazione dei batteri nella epidermide creando fenomeni irritativi che la rendono più sensibile all’ischemia. Si viene a creare prevalentemente in pazienti con incontinenza urinaria e/o fecale o con profusa sudorazione.

5. Corpi estranei

Cappucci di aghi, tappi di deflussori e tappi utilizzati per gli accessi venosi vanno a creare nella zona della cute dove poggiano, una interruzione del microcircolo, da non sottovalutare in quanto può essere causa di un principio di lesione. Particolare attenzione deve essere posta alla prevenzione delle LdP ai talloni, garantendo il galleggiamento del piede ovvero il completo scarico della pressione, ovvero in caso di deformità ossee e/o articolari che possano determinare alterazioni del carico.

Norme igienico-sanitarie

È intuitivo che la prevenzione delle lesioni da pressione non può prescindere dalle norme igienico – sanitarie elementari, quali il mantenere pulita la cute, l’accuratezza nella scelta del tipo e dei metodi di lavaggio delle lenzuola e l’eliminazione dei corpi estranei.

L’igiene della cute deve essere eseguita ogni qualvolta questa si presenti sporca o umida, avendo cura di non esporla a sollecitazioni termiche inappropriate ed ancora non utilizzare prodotti in grado di provocare irritazione o secchezza alla cute stessa.

E’ preferibile quindi l’uso di acqua e soluzioni detergenti a ph fisiologico evitando sostanze eccessivamente sgrassanti. Durante la pulizia, occorre prestare estrema attenzione per ridurre al minimo la forza e la frizione applicate.

Così come è da evitarsi il massaggio in corrispondenza delle prominenze ossee. L’asciugatura della cute va dunque effettuata per tamponamento e non per sfregamento.

Inoltre occorre evitare il massaggio energico perché aumenterebbe il trauma meccanico provocando danni irreparabili a livello cutaneo e vascolare, evitare l’utilizzo di paste perché sono difficili da rimuovere e possono aumentare il rischio di macerazione, possono occludere i follicoli dando origine alla follicolite, controllare che non ci sia la presenza di corpi estranei nel letto, evitare il contatto diretto della pelle con materiali impermeabili, non applicare sulla cute talco o altre polveri perché sono irritanti e tendono ad essiccare la cute e non fare frizioni con soluzioni a base di alcool (sgrassano e disidratano).

Emanuele Leonetti

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Infermiere specialista in Wound Care

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