La nostra pratica riflette sempre le evidenze scientifiche disponibili?

Questa la domanda che faceva da filo conduttore all’articolo proposto poco meno di un anno fa da Evidently Cochrane.net, a proposito di prevenzione delle infezioni correlate a cateterismo venoso centrale (CVC) e periferico (CVP) e che mi è ritornata alla mente leggendo le nuove Linee Guida INS 2016.

Quale migliore occasione, dunque, per proporre le ultime evidenze emerse dalle Linee Guida INS (Infusion Therapy Standards of Practice)  2016 e provare criticamente a vedere, quanto come professionisti siamo capaci di lavorare seguendo le ultime evidenze disponibili. Del resto aggiornare i propri saperi è un obbligo deontologico  oltre che un obbligo previsto dalle norme di buon comportamento.

Se alcuni pilastri di buona pratica, per ciò che attiene la gestione dei dispositivi vascolari, sono oramai entrati a far parte del nostro agire quotidiano e rimangono inamovibili in quanto riproposti nel tempo dai vari documenti di indirizzo (vedi Epic 3, SHEA 2014, CDC 2011 ecc.,), sintetizzati spesso in Bundle (una serie di poche, da 3 a 7 raccomandazioni, che se applicate congiuntamente migliorano gli outcome dei pazienti) di facile consultazione, quali:

  • Lavarsi le mani con antisettico o con molecola idro alcolica;
  • Usare le massime precauzioni sterili di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per tutti gli operatori sanitari coinvolti nella procedura di inserimento del catetere;
  • Usare guanti sterili per il cambio medicazione;
  • Rimuovere immediatamente il catetere venoso centrale quando non più indispensabile;

per ciò che attiene a:

  • Connettori e dispositivi aggiuntivi;
  • Valutazione, cura e sostituzione delle medicazioni dei cateteri venosi;
  • Uso di suturless device (dispositivi senza ancoraggio con punti di sutura);
  • Lavaggio e chiusura;
  • Sostituzione del set di somministrazione;
  • Prelievi ematici;

invece diverse cose sono cambiate in questi ultimi anni.

Va premesso che nella scelta e nella sede dei dispositivi per accesso venoso, totalmente impiantabili o meno, è bene coinvolgere i pazienti ed i professionisti che dovranno gestire questi dispositivi. Punto per punto vediamo cosa ci suggeriscono le Linee Guida INS 2016, che al momento sono le linee guida più recenti a disposizione dei professionisti.

Connettori e dispositivi aggiuntivi

I connettori senza ago (needlefree connectors) devono potersi collegare al dispositivo o alla porta di accesso della linea infusionale mediante un meccanismo di chiusura di tipo luer-lock, così da garantire una connessione sicura. Disinfettare i connettori senza ago prima dell’utilizzo del dispositivo per almeno 15 secondi, preferibilmente con Clorexidina > 2%. Nel sostituire il connettore senza ago, utilizzare la tecnica asettica no-touch. Accedere ai connettori senza ago soltanto con dispositivi (siringhe, prolunghe, linee infusionali, etc.) sterili. Una volta rimosso, il connettore deve essere gettato e questo vale anche per i cappucci con disinfettante (port protector) che ricoprono i connettori.

Sostituire il connettore senza ago almeno ogni 96 ore. Sostituzioni routinarie aumentano il rischio infettivo. Per quanto riguarda i dispositivi aggiuntivi (ovvero tutti i componenti della linea infusionale connessi al dispositivo per accesso venoso, come ad esempio le rampe), questi devono essere utilizzati solo in presenza di indicazione clinica precisa, attenendosi alle istruzioni del fabbricante. I dispositivi aggiuntivi devono essere integrati tra loro o connessi con meccanismi luer-lock, per ridurre il rischio di deconnessione e i rischi legati ad un eccesso di manipolazioni.

Valutazione, cura e sostituzione delle medicazioni dei cateteri venosi

L’intera linea infusionale, dalla sacca di infusione fino al sito di emergenza del catetere, deve essere ispezionata periodicamente (con una frequenza che può andare da poche ore 1-2, nei pazienti critici, fino ad arrivare alle 24 ore) per controllarne l’integrità, per verificarne la precisione dell’infusione e le date di scadenza della soluzione da infondere, nonché per verificare l’aspetto della medicazione.

La gestione del sito di emergenza include l’antisepsi cutanea (l’antisettico cutaneo di prima scelta è la clorexidina  al 2% in soluzione alcolica. In presenza di controindicazioni alla clorexidina, è possibile utilizzare uno iodoforo (iodopovidone), o  alcool isopropilico al 70%, facendo asciugare bene l’antisettico cutaneo prima di applicare la medicazione; nel caso di soluzioni a base di clorexidina alcolica, attendere almeno 30 secondi; per gli iodofori, almeno 2 minuti) e la sostituzione periodica  della medicazione (le medicazioni con membrane semipermeabili trasparenti vanno sostituite almeno ogni 5-7 giorni; le medicazioni con garza e cerotto sterile almeno ogni 2 giorni) o in modo estemporaneo non appena la medicazione appaia umida, allentata, visibilmente sporca, oppure quando umidità, secrezione o sangue siano evidenti al di sotto la medicazione stessa.

L’uso di suturless device (dispositivi senza ancoraggio con punti di sutura)

I cateteri venosi vanno stabilizzati e fissati utilizzando specifici dispositivi di stabilizzazione disegnati per tale scopo (engineered stabilization device, ESD). E’ bene, inoltre, evitare sempre l’impiego di cerotti o suture, poiché non rappresentano una alternativa efficace agli ESD. I cerotti non sterili possono essere contaminati da batteri patogeni. L’utilizzo di suture è da evitare perché si associa al rischio di punture accidentali e al rischio di infezioni batteriemiche catetere-correlate. Da ultimo è bene non sottovalutare la possibilità di insorgenza di lesioni da decubito dovute a questi dispositivi ad alta adesività, dette MARSI (medical adhesive related skin injury).

Lavaggio e chiusura

Prima di ogni infusione è buona regola lavare il catetere venoso e verificare il ritorno di sangue alla aspirazione, così da valutare il buon funzionamento del catetere e prevenire le complicanze. Dopo ogni infusione endovenosa, occorre lavare il catetere venoso (flush) per eliminare tracce residue del farmaco all’interno del lume, allo scopo di ridurre il rischio di interazione tra medicinali, a tal proposito sarebbe preferibile usare siringhe sterile preriempite di soluzione salina, dopo di chè il lume del catetere può essere riempito con una soluzione (lock) che ha lo scopo di ridurre il rischio di occlusione intraluminale e/o di infezioni batteriemiche catetere-correlate, in questo ultimo caso è preferibile usare soluzione fisiologica e non soluzione eparinata, che va utilizzata invece per effettuare i lock dei cateteri per dialisi. Per finire, soluzioni di lock con sostanze antimicrobiche non devono essere impiegate routinariamente allo scopo di prevenire le infezioni batteriemiche da catetere.

Sostituzione del set di somministrazione

I set di somministrazione continua, sia primari che secondari, vanno sostituiti periodicamente con frequenza non superiore alle 96 ore, a meno che non vengano utilizzati per somministrare sangue e/o emoderivati (ogni 4 ore) o soluzioni con lipidi (ogni 12 ore), mentre i set di somministrazione usati con soluzioni per nutrizione parenterale ‘all-in-one’ vanno sostituiti almeno ogni 24 ore. Il set di somministrazione utilizzato per infusioni di propofol va sostituito ogni 6 o 12 ore. Il set per il monitoraggio emodinamico e monitoraggio della pressione arteriosa va sostituito ogni 96 ore.

Prelievi ematici

Rispettare tutte le raccomandazioni di prevenzione delle infezioni, come ad esempio l’igiene delle mani, l’uso dei guanti, l’impiego di dispositivi monouso per la venipuntura e per il prelievo, l’uso di dispositivi di sicurezza ed una appropriata antisepsi cutanea e da ultimo soppesare attentamente rischi e benefici prima di decidere di usare un catetere venoso per ottenere i campioni di sangue. I rischi associati al prelievo da catetere venoso centrale includono una potenziale contaminazione intraluminale da manipolazione del connettore e una possibile occlusione o subocclusione del lume del catetere.

Queste le indicazioni in sintesi per la gestione dei CVC, tratte dalle Linee Guida INS 2016, nell’ottica della prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza. Per ciò che attiene i CVP, valgono le stesse indicazioni emerse per i CVC in linea di principio, fatta eccezione per ciò che attiene la sostituzione routinaria degli stessi, che un tempo veniva fatta ogni 76 ore.  Le indicazioni attuali sono quelle di lasciare in sede i dispositivi, a patto che si possa ispezionarne il sito di inserzione grazie a medicazioni trasparenti semipermeabili, fino a parere contrario del clinico, che in questo caso è l’infermiere.

Non è facile stare sempre al passo con i tempi, specialmente quando si lavora sotto organico e si è sottoposti ad una turnazione esasperata, ma aggiornare il proprio sapere non è soltanto un dovere deontologico come già detto, ma significa appropriarsi pienamente di quell’identità di professionisti intellettuali quali siamo, che fanno dell’aggiornamento continuo uno sprone per il miglioramento delle cure ai pazienti.

Rosaria Palermo