Di Scale di valutazioni infermieristiche ne esistono di vari tipi ma hanno tutte l’obiettivo di valutare la gravità delle condizioni di “disabilità” in modo standardizzabile e riproducibile.

Esse quindi:

  • Misurano
  • Fotografano una situazione
  • Creano un punto di partenza
  • Consentono un punto di confronto e comparazione
  • Aiutano le equipe a rivedere le modalità di approccio
  • Orientano le scelte dell’equipe

Nel seguente articolo è stata creata una lista di alcune delle scale di valutazione in area critica più utilizzate dall’infermiere e dall’équipe in generale per varie tipologie di paziente.

  • GCS (Glasgow Coma Scale)
    formulata nel 1974 da Graham Teasdale e Bryan Jennett la GCS è una scala di valutazione sullo stato di coscienza di un paziente che ha subito un grave trauma cranico.
    Per ogni area viene assegnato un punteggio la cui somma va da un minimo di 3 punti ad un massimo di 15 punti.
    Generalmente, le lesioni cerebrali sono classificate come:
    • Grave, con GCS ≤ 8
    • Moderata, GCS 9-13
    • Minore, GCS ≥ 14
AREA RISPOSTA PUNTI
APERTURA
OCCHI
Spontanea
Alla voce
Al dolore
Nessuna
4
3
2
1
RISPOSTA
VERBALE
Orientata
Confusa
Parole inappropriate
Suoni incomprensibili
Nessuna
5
4
3
2
1
RISPOSTA
MOTORIA
Ubbidisce al comando
Localizza il dolore
Retrae al dolore
Flette al dolore
Estende al dolore
Nessuna
6
5
4
3
2
1

  • GPC ( Glasgow Pediatric Coma Scale )
    E’ l’equivalente per bambini di età inferiore ai 36 mesi della Glasgow Coma Scale.
Apertura occhi
Punti
Età > 1 anno
0-1 anno
4 Spontaneo Spontaneo
3 Alla voce Alla voce
2 Al dolore Al dolore
1 Nessuna Nessuna
Risposta motoria
Punti Età > 1 anno 0-1 anno
6 Ubbidisce al comando
5 Localizza il dolore Localizza il dolore
4 Retrazione al dolore Retrazione al dolore
3 Flessione anormale al dolore Flessione anormale al dolore
2 Estensione al dolore Estensione al dolore
1 Nessuna Nessuna
Risposta verbale
Punti Età >5 anni
2-5 anni
0-2 anni
5 Orientato e conversativo Parole appropriate Pianto appropriato
4 Disorientato ma conversativo Parole inappropriate Pianto inappropriato
3 Parole inappropriate; pianto Urla Urla
2 Suoni incomprensibili Grugniti Grugniti
1 Nessuna Nessuna Nessuna
  • RTS ( Revised Trauma Score )
    Si tratta di una scala adatta per la valutazione dei traumi; la valutazione di tre parametri (GCS, Frequenza Respiratoria e Press. Sistolica) fornisce un indice attendibile sulla gravita’ o meno di un evento traumatico.
    Valore MIN. e MAX. possibili: [ 0 – 12 ]
    Indice di TRAUMA SEVERO: [ = < 11 ]
Valutazione Punteggio
G.C.S. tra 13 e 15 4
tra 9 e 12 3
tra 6 e 8 2
tra 4 e 5 1
uguale a 3 0
Frequenza RESPIRATORIA tra 10 e 29 atti/min 4
maggiore di 29 atti/min 3
tra 6 e 9 atti/min 2
tra 1 e 5 atti/min 1
Apnea 0
Pressione art.  SISTOLICA maggiore di 90 4
compresa tra 75 e 90 3
compresa tra 50 e 75 2
fino a 50 1
Non rilevabile 0

  • AIS (Abbreviated injury scale)
    scala che descrive la lesione in termini di sede anatomica, natura specifica e gravità relativa.

L’AIS è stato sviluppato per fornire ai ricercatori un semplice metodo numerico per graduare e comparare le lesioni secondo la gravità, e per standardizzare la terminologia usata per descriverle.
In primo luogo, l’AIS è basato sulla lesione anatomica, e per questo aspetto differisce da altri sistemi che dipendono da parametri fisiologici. La conseguenza di questo principio è che c’è uno ed un solo indice AIS per ciascuna lesione di qualunque persona, laddove in classificazioni collegate ad aspetti fisiologici sono possibili più indici, a seconda del variare nel tempo delle condizioni fisiologiche di ogni paziente per lo stesso tipo di lesione.
In secondo luogo, l’AIS stabilisce l’indice delle lesioni e non delle conseguenze delle stesse.. Man mano che l’AIS è stato migliorato, le conseguenze immediate di alcune lesioni vi sono state ricomprese quale parte di certi descrittori, al fine di definire con maggior precisione la stessa lesione.
Dall’AIS deriva poi l’I.S.S. (Injury Severity Score) per la valutazione complessiva della gravità del politraumatizzato.

  • RAMSAY SCORE
    valuta la risposta alla sedazione, la presenza di attività motoria e quindi la presenza di sedazione agitazione, a questi è poi associato un punteggio:

1° livello Paziente ansioso, agitato o irrequieto

2° livello Paziente tranquillo orientato e collaborante

3° livello: Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi

4° livello Paziente addormentato, presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla glabella (radice del naso) o ad un forte stimolo uditivo

5° livello Paziente addormentato presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla glabella (radice del naso) o ad un forte stimolo uditivo

6° livello Paziente addormentato, nessuna risposta ad una leggera pressione sulla glabella (radice del naso) o ad un forte stimolo uditivo

Qualifiche e competenze del personale:
La sedazione minima viene effettuata dai medici specialisti che effettuano direttamente la prestazione.
La sedazione moderata e profonda viene effettuata dai medici anestesisti coinvolti secondo le modalità precedentemente individuate.
Il medico responsabile della sedazione deve possedere almeno le abilità per attuare le tecniche di Basic Life Support and Early Defibrillation.
La sedazione per pazienti pediatrici è sempre effettuata dal medico anestesista.
L’assistenza durante il trattamento e il risveglio del paziente è garantita dal personale infermieristico che ha le competenze di base previste dal suo profilo professionale e possiede le abilità per attuare le tecniche di Basic Life Support and Early Defibrillation.
Il personale infermieristico può essere supportato nell’assistenza al paziente dagli operatori socio sanitari.

FONTI

http://www.glasgowcomascale.org/

http://www.trauma.org/archive/scores/gpcs.html

http://emedicine.medscape.com/article/2058902-overview

http://www.triage.it/index.php/triage/parametri-vitali

http://www.socitras.org/AIS.htm

Politiche per la sedazione moderata e profonda-azienda ospedaliera universitaria di Udine

Gaia Pomar