…a cura del Dott. Del Mastro Francesco, Del Mastro Antonio, Dott. Lorusso Nicola, Dott.ssa De Chirico Annalisa   

INTRODUZIONE

La tracheotomia è considerata una tecnica di estrema importanza per l’assistenza ventilatoria in campo rianimatorio, soprattutto nei pazienti che presentano quadri di insufficienza respiratoria di lunga durata. Negli ultimi anni il ricorso a nuove tecniche percutanee, dilatative e non, ha permesso di allargare le indicazioni, estendo la procedura ad un numero sempre maggiore di pazienti in area critica (Quintel et al, 2000), per tale motivo l’assistenza infermieristica basata su prove di efficacia al paziente portatore di cannula tracheale è diventato requisito fondamentale del bagaglio culturale ed esperienziale per tutti quei professionisti della salute operanti nelle diverse realtà assistenziali. Per la corretta gestione della tracheostomia si ritiene estremamente importante per tutto lo staff multidisciplinare, non solo la precisa conoscenza del presidio o della fisiopatologia del tratto laringo-tracheale, ma anche delle esatte indicazioni che hanno portato alla tracheotomia, delle possibili complicanze post operatorie legate o meno alla presenza della cannula tracheale e del modo di affrontarle correttamente, anche in funzione della patologia di base del paziente. La letteratura scientifica afferma che è vitale che gli infermieri conoscano quale sia la migliore cura per il paziente tracheostomizzato perché inappropriate o inadeguate cure possono essere associate all’aumento della mortalità e morbosità (St John, 2004). Per questo motivo ci siamo posti l’obiettivo, attraverso un’analisi attenta delle più recenti evidenze scientifiche, di scrivere un articolo nel quale vi siano descritte tutte le attività essenziali ed efficaci per un’assistenza ottimale al paziente tracheostomizzato.

GOALS ASSISTENZIALI NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO

Alcuni autori affermano che nella gestione del paziente tracheotomizzato vi sono tre macro-obiettivi generali ( Lentini et al, 2014).

Il primo, più impellente, è quello della corretta gestione della tracheocannula. La letteratura scientifica a tal proposito afferma che la messa in atto di comportamenti corretti porta non solo ad una riduzione della morbidità correlata a questa condizione ma anche a prevenire possibili complicanze anche severe.

Il secondo obiettivo è quello di garantire un efficace supporto psicologico; il paziente, infatti, nella maggior parte dei casi si dimostra agli operatori sanitari, e alla società al momento della dimissione, con oggettive difficoltà nella comunicazione che ne accentuano ansietà e depressione.

Il terzo obiettivo è l’educazione del paziente stesso e dei caregivers alla gestione quotidiana del tracheostoma. La tracheotomia comporta alcuni cambiamenti nelle abitudini di vita quotidiana e richiede una serie di procedure gestionali da eseguirsi con regolarità e metodo. La corretta educazione migliora la tendenza all’autonomia e riduce la tendenza all’ospedalizzazione.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL TRATTO LARINGO-TRACHEALE

Figura 1 : Sezione sagittale mediana del collo.

La trachea è un condotto fibrocartilagineo obliquo medialmente, in basso ed indietro, costituito da 15 – 20 anelli cartilaginei. Essa inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali. La trachea è abbracciata lateralmente ed in alto dai lobi tiroidei che le aderiscono strettamente con la loro faccia mediale. La lunghezza media della trachea è di 12 cm nell’uomo e di 11 cm nella donna. La trachea è un organo molto mobile sia sul piano orizzontale che sul piano verticale. È elastica ed estensibile e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante la deglutizione e la fonazione.

La fissità della trachea è garantita dalla sua continuità: in alto con la laringe; in basso con i bronchi principali e i peduncoli polmonari; posteriormente con il piano esofageo e vertebrale.

Gli anelli cartilaginei determinano la forma ed il calibro del lume tracheale che varia con l’età ed il sesso; da questo deriva la necessità di avere delle cannule tracheostomiche di diverse dimensioni. Il diametro tracheale medio è tra 16 ai 18 mm. nell’adulto. La lunghezza e il diametro della trachea, aumentano durante l’inspirazione e si riducono durante l’espirazione.

Alla trachea possono essere essenzialmente attribuite due funzioni:

a) La funzione aerea: la trachea non è un condotto inerte; per la sua struttura fibroelastica e la sua localizzazione cervicotoracica, è l’unica via di passaggio dell’aria verso gli alveoli polmonari. La trachea non può comunque essere paragonata a un tubo rigido: la composizione della sua parete la rende distendibile e comprimibile. Con i bronchi e la gabbia toracica essa compone il sistema respiratorio “passivo” che subisce però l’influenza delle variazioni di pressione prodotte dal sistema respiratorio “attivo” (muscoli respiratori) durante il ciclo respiratorio.

b) La funzione di difesa attiva verso le particelle inalate: durante la normale ventilazione, materiale nocivo può depositarsi sulla superficie mucosa delle vie aeree o penetrare in profondità nel tratto respiratorio inferiore. Le particelle inalate o aspirate Incontrano un sistema di difesa creato per prevenire eventuali danni o infezioni. La trachea partecipa attivamente a tale sistema di difesa attraverso due meccanismi: quello meccanico e quello immunologico:

  1. La difesa meccanica: grazie al suo rivestimento mucoso cigliato essa permette l’eliminazione delle secrezioni verso la laringe, spontaneamente o attraverso il riflesso della tosse. L’esclusione della parte alta del tratto respiratorio per periodi abbastanza lunghi, a causa della tracheotomia, provoca inevitabilmente delle alterazioni di tipo anatomico e fisiologico sulla mucosa cigliata del tratto escluso. La mucosa cigliata è molto sensibile alle variazioni d’umidità e di flusso aereo, ma soprattutto al contenuto d’ossigeno dell’aria inspirata, che influenza in modo direttamente proporzionale la motilità delle ciglia. In caso di presenza di una cannula tracheale non fenestrata, la mucosa cigliata del tratto escluso rischia di atrofizzarsi favorendo il ristagno mucoso e quindi l’edema.
  2. La difesa immunologica: a livello tracheo–bronchiale, si fonda su due livelli di organizzazione del sistema linfatico che sono il sistema linfonodale paratracheale e il tessuto linfoide della mucosa di rivestimento.

Il naso ha un ruolo importante nella respirazione. Oltre ad avere una funzione olfattoria, provvede a riscaldare l’aria inspirata, ad inumidirla ed a trattenere il pulviscolo atmosferico grazie alla sua mucosa ciliare. Il passaggio dell’aria nelle vie respiratorie alte permette, oltre a sentire odori e gusti anche di percepire le varie strutture come guance, lingua, palato e la presenza di saliva per via del contrasto che viene a crearsi attraverso il flusso d’aria. La presenza di una tracheotomia può escludere il passaggio d’aria nelle vie respiratorie alte, compromettendo la sensibilità e la percezione in questo tratto. Inoltre i polmoni riceveranno aria non filtrata, non riscaldata e non umidificata.

La laringe è l’organo di fonazione nonché via respiratoria, situato all’estremità superiore della trachea e davanti alla faringe. La cavità interna ha la forma di una clessidra ristretta in corrispondenza di due paia di corde vocali; le superiori o false corde vocali e le inferiori o corde vocali vere, alla cui vibrazione si deve l’emissione dei suoni. Durante la fonazione, si verificano importanti modificazioni nel funzionamento dell’apparato respiratorio:

  • i volumi di aria mobilizzati sono maggiori rispetto alla respirazione a riposo;
  • il ritmo respiratorio cambia: la durata della espirazione, che a riposo è di poco più lunga dell’inspirazione, risulta fortemente allungata, corrispondendo al tempo fonatorio (la voce è una espirazione sonorizzata);
  • un aumento delle pressioni espiratorie nelle vie aeree. Infatti, durante la fonazione, l’avvicinamento delle corde vocali crea un ostacolo che aumenta la pressione sottoglottica.

La presenza di una tracheotomia può escludere il passaggio di aria attraverso le corde vocali e quindi compromettere la comunicazione verbale. Durante la deglutizione la trachea e la laringe si muovono verso l’alto, l’epiglottide copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe, le corde vocali si chiudono e la respirazione si ferma. In questo modo si favorisce il passaggio di cibi e liquidi nell’esofago, impedendo il passaggio di alimenti in trachea. La cannula tracheostomica è sempre un ostacolo alla deglutizione perché impedisce l’escursione craniale e anteriore del cono laringeo (quindi l’elevazione della laringe è compromessa) e l’apertura dello sfintere esofageo superiore. Si parla di “broncoaspirazione” qualora cibi e liquidi oltrepassano le corde vocali e si parla invece di “penetrazione” qualora resti di cibi e liquidi rimangono al di sopra delle corde vocali.

I meccanismi di difesa delle vie aeree sono i seguenti:

  • coordinazione del respiro e della deglutizione: durante la deglutizione la respirazione si ferma;
  • atti di deglutizione a vuoto: dopo il passaggio del bolo in esofago seguono degli atti di deglutizione “a vuoto”. Questo permette di pulire lo spazio vallecolare a livello della faringe superiore;
  • raschiare la voce: rimuove il materiale dallo spazio vallecolare (è una forma di tosse “indebolita”);
  • tossire: permette di trasportare in alto il materiale che penetra o che viene broncoaspirato. Per produrre una tosse efficace è necessaria la chiusura della glottide e un aumento della pressione pleurica e intra-addominale. In seguito, mentre i muscoli espiratori restano contratti, la glottide si apre bruscamente, espellendo l’aria sotto una pressione elevata. La presenza di una cannula tracheale altera questo meccanismo con il risultato di avere una tosse più debole e meno efficace;
  • riflesso del vomito: permette, in caso di pericolo, di trasportare il bolo attraverso conati di vomito via dallo spazio vallecolare verso il cavo orale;
  • starnutire: permette di eliminare gli agenti patogeni nello spazio nasale.

DEFINIZIONE DI TRACHEOTOMIA – TRACHEOSTOMIA

Figura 2. Tracheotomia

La tracheotomia rappresenta probabilmente la metodica di accesso alle vie respiratorie di più antica realizzazione, ma ancora oggi, insieme o in alternanza all’intubazione tracheale, costituisce la tecnica di scelta per consentire una ventilazione polmonare ottimale, sia in respirazione spontanea, sia in assistenza respiratoria (Gentili et al, 1993). Rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali, le metodiche percutanee attualmente adottate garantiscono notevoli vantaggi in ambito intensivologico, con riduzione dei tempi di esecuzione, diminuzione dell’infezione dello stoma e del tasso di infezioni , nonché miglior risultato estetico dopo il decannulamento, aspetto da non sottovalutare in un ottica di recupero del livello di soddisfazione del paziente (Petrini et al, 2005).

Nava et al. (2002) definisce la tracheotomia una procedura chirurgica eseguita in anestesia locale o generale finalizzata a posizionare in trachea, a livello dei primi anelli tracheali, una cannula che permetta una ventilazione, assistita o spontanea, prolungata, garantendo una comunicazione diretta tra le vie aree inferiori e l’ambiente. Tale procedura consente anche di:

  • Ridurre l’entità dello spazio morto anatomico, portandolo da 150 a 50 ml e migliorando cosi la ventilazione alveolare;
  • Consentire un’accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida toilette tracheo-bronchiale e un miglior rendimento della fisiokinesiterapia;
  • Stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e vie digestive, impedendo in tal modo (per la presenza di una cannula cuffiata in trachea) l’inalazione di materiale presente nella cavità orale;
  • Rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico, per una ventilazione artificiale di durata variabile;
  • Diminuire le resistenza al flusso dei gas respiratori, riducendo i gradiente pressori intratoracici in- ed espiratori;
  • Permettere, nei pazienti coscienti, la ripresa di una normale alimentazione per via orale.
  • Consentire interventi di otorinolaringoiatria come per esempio una laringectomia;
  • Consentire la fonazione nei pazienti che hanno bisogno di sostegno ventilatorio a intervalli .

Acher et al. (2000) individua tra le indicazioni alla tracheotomia:

  • Ostruzioni delle vie aeree a seguito di: stridore, fame d’aria, apnee notturne ostruttive con desaturazione, paralisi bilaterale delle corde vocali, pregressa chirurgia al collo o trauma alla gola, pregresse radiazioni al collo;
  • Programmata o prolungata intubazione: inadeguata clearance delle vie aeree;
  • Facilitazione al supporto ventilatorio;
  • Impossibilità all’intubazione oro/naso tracheale;
  • Traumi e/o chirurgia di testa e/o collo.

DeLeyn et al. (2009) ha valutato tra le controindicazioni:

  • Infezioni della cute;
  • Chirurgia maggiore del collo che cambia completamente l’anatomia.

Prima di eseguire la tracheostomia vanno valutati i fattori della coagulazione: valori alterati possono essere una controindicazione all’intervento. Nava, Baiocchi, Lucchini (2009) individuano tra le altre principali controindicazioni:

  • Sospetta lesione cervicale;
  • Presenza di coagulopatia (piastrine <50.000/mm e tempo di tromboplastina parziale >50 sec; INR >2,0);
  • Pazienti in terapia con eparina;
  • Tempo di Quick <60%;
  • Recente chirurgia maggiore del collo;
  • Ipossiemia grave, indipendentemente dal livello della pressione di fine espirazione (PEEP) applicato;
  • Ipertensione endocranica (pressione intracranica >15 mmHg con terapia massimale);

La tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea, tramite abboccamento della breccia tracheale alla cute degli anelli tracheali (mediante sutura), con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. Anche senza presenza di una cannula l’apertura rimane pervia. La tracheostomia può essere una condizione temporanea o permanente come per esempio in caso di laringectomia oppure in caso di dismorfismi gravi delle vie aeree superiori, in pazienti obesi o con alterazioni neurologiche, in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva oppure dilesioni spinali.

La sede ottimale di apertura tracheale è sita tra il 2° e 4° anello tracheale: è comunque evidente che si può e si deve derogare da questa indicazione in caso di situazioni anatomiche e/o patologiche particolari.

TRACHEOTOMIA D’EMERGENZA E IN ELEZIONE: TIMING DELLA PROCEDURA

Figura 3. Incisione chirurgica della trachea

La realizzazione della tracheotomia può essere effettuata in situazioni di emergenza oppure, in elezione in pazienti già intubati. Una tracheotomia d’emergenza è necessaria quando il paziente, affetto da insufficienza respiratoria acuta, risulti di impossibile intubazione e non sia possibile accedere in alcun altro modo alle prime vie aeree. Tuttavia, la procedura eseguita in urgenza è gravata da complicanze serie e frequenti se non eseguita in un ambiente idoneo, ma soprattutto da operatori esperti in grado di minimizzarne i rischi; pertanto in questi casi può essere opportuno ricorrere alla cricotiroidotomia, in modo da raggiungere rapidamente il lume tracheale, minimizzando le complicanze operative (Gentili et al, 2011). La tracheostomia è controindicata in situazioni di emergenza come l’ostruzione delle vie aeree o l’arresto cardiaco perché richiede tempi piuttosto lunghi. In questi casi si preferisce una cricotiroidectomia (Barash, Cullen & Stoelting, 2003).

In elezione la tracheotomia viene solitamente effettuata nel momento in cui l’intubazione tracheale si protrae oltre un certo limite di tempo.

Per molti anni si è discusso sulla successione intubazione-tracheotomia, e fino a un po’ di tempo fa era opinione comune che la tracheotomia seguisse l’intubazione ad intervalli pressoché regolari (solitamente dopo due – tre settimane di intubazione). Oggi tale concezione è superata, in quanto si tende a dare alla successione intubazione –tracheotomia un significato diverso. La decisione di procedere alla tracheotomia deve essere fondata non solo sul fattore tempo, ma deve nascere da un’attenta valutazione della condizione ventilatoria del paziente. Nel caso in cui si prevede per il paziente un’assistenza ventilatoria prolungata è utile ricorrere precocemente ad una tracheotomia piuttosto che sottoporre il paziente ai rischi di una intubazione prolungata, quali danni a livello delle fosse nasali, della faringe e delle strutture laringe(Gentili et al, 2011). Inoltre l’intubazione impedisce una corretta deglutizione e determina ristagno di secrezioni a livello ipofaringeo, favorendo l’eventuale insorgenza di processi infettivi a carico delle vie aeree.

L’eventuale deposizione delle secrezioni sul biofilm del tubo endotracheale può diventare fonte di disseminazione degli agenti batterici nel polmone attraverso l’azione del ventilatore e questi elementi sono alla base della polmonite nosocomiale da ventilazione (VAP) (Chastre et al, 2002). L’incidenza di VAP viene stimata tra il 5-50% dei pazienti intubati ed è associata ad una mortalità compresa tra il 13-55% in base all’agente infettante (Koeman , 2001; Chastre , 2002; Pawar , 2003).

Molti autori ritengono che il passaggio dall’intubazione endotracheale alla tracheotomia possa influenzare l’incidenza di VAP, riducendola; infatti l’esecuzione precoce della tracheotomia faciliterebbe lo svezzamento ventilatorio attraverso la riduzione della sedazione, aumentando i giorni liberi dal ventilatore nei primi 28 giorni e conseguentemente diminuendo l’esposizione agli agenti infettivi che potrebbero generare un’infezione delle vie respiratorie. Tuttavia, nonostante la concordanza tra tutti gli autori nella necessità di procedere ad una tracheotomia precoce nel caso in cui si preveda un’assistenza respiratoria prolungata o permanente, ancora oggi non è ben chiaro quale sia il timing giusto da adottare per tale procedura (Petrini et al, 2005). La letteratura scientifica internazionale consiglia di procedere alla tracheostomia dopo circa una settimana di intubazione oro o naso-tracheale qualora non sussistano motivi clinici per una possibile estubazione (Nava, Baiocchi & Lucchini, 2009).

La Consensus Conference on Artificial Airways in Patients Receiving Mechanical Ventilation del 1989, ancora oggi punto di riferimento, suggerisce di non protrarre il periodo di intubazione oltre i 7 giorni e procedere alla tracheotomia nel momento in cui non è prevista un’estubazione per i primi 21 giorni, decisione che deve essere sempre accompagnata dalla valutazione delle condizioni cliniche del paziente. In una recente metanalisi (Griffiths et al, 2005) è stata valutata la tracheostomia precoce rispetto a quella tardiva in pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva ventilati artificialmente. I risultati hanno mostrato che la tracheotomia precoce riduce lievemente la durata della ventilazione meccanica e della permanenza in terapia intensiva, ma le differenze tra tracheotomia precoce e tardiva non sono statisticamente significative e il rischio di polmonite post intervento non cambia.

COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA

La tecnica percutanea ha un minore rischio di complicanze post operatorie rispetto alla tecnica chirurgica aperta (7% rispetto al 10%), è più rapida (15 minuti rispetto ai 20 minuti) ed è meno invasiva. Inoltre può essere eseguita al letto del paziente evitando i rischi del trasporto cui sono sottoposti i pazienti instabili ed è meno costosa.

Di contro però con la tecnica percutanea sono più frequenti (10% rispetto al 3%) le complicanze perioperatorie minori come modesto sanguinamento, falsa strada senza sequele. Questi dati provengono da una metanalisi condotta su pazienti ricoverati in terapia intensiva, quindi con rischio di complicanze più elevato. La tendenza attuale è comunque di fare la tracheostomia percutanea anche se ci sono alcune controindicazioni assolute come infiltrazioni settiche o neoplastiche del collo, gravi alterazioni anatomiche. La scelta deve tener conto non solo delle controindicazioni, ma anche dell’esperienza dell’operatore. Tra le diverse tecniche della tracheostomia percutanea, quella di Ciaglia e quella di Fantoni sono le più sicure e più utilizzate.

E’ molto importante mantenere in sede la cannula tracheostomica. Lo spostamento immediato comporta, soprattutto nelle tecniche percutanee, la perdita del controllo delle vie aeree e la difficoltà di riposizionamento attraverso lo stoma, che tende a richiudersi velocemente. In alcune situazioni per fissare la cannula si utilizzano punti di sutura che però sono mal tollerati dal paziente e possono causare infezioni cutanee e sanguinamento. Alcuni autori definiscono le complicanze da tracheostomia in base al momento di insorgenza e le suddividono in:

  • complicanze immediate, che si verificano durante la procedura classica o percutanea;
  • complicanze precoci, che si manifestano entro 24-48 ore dall’intervento;
  • complicanze tardive, che si manifestano dopo 48 ore dall’intervento.

Se lo stoma sanguina, va eseguita una medicazione compressiva e va considerata l’eventualità di una revisione chirurgica. In caso di enfisema sottocutaneo al collo o di crepitii sottocutanei vicino allo stoma occorre fare un’immediata valutazione radiografica per escludere uno pneumotorace o uno pneumomediastino e la formazione di fistole. Vanno tenute in considerazione eventuali contaminazioni batteriche con produzione di gas nelle zone sottocutanee associate normalmente a cellulite batterica (Nava, 2002; Friedman, 1996; Linea guida per la gestione de paziente con tracheotomia nell’ ambito riabilitativo. Centro di Riabilitazione Brissago. Clinica Hildebrand ).

TECNICHE DI TRACHEOTOMIA

Le tecniche utilizzate per il confezionamento della tracheostomia sono principalmente due: la tecnica chirurgica classica e la tecnica percutanea.

La tecnica classica viene effettuata in anestesia generale o locale. L’incisione è praticata a livello del secondo o terzo anello tracheale con forma di H o di U rovesciata e prevede l’asportazione di una piccola aerea rotondeggiante di tessuto tracheale.

La seconda tecnica è quella percutanea che comprende:

  1. Tecnica di Fantoni: A livello del secondo spazio intercartilagineo viene effettuata la puntura cutanea sotto visione endoscopica diretta. Si introduce il filo guida metallico fino a raggiungere il cavo orale. La cannula viene recuperata tirando dall’esterno il filo guida fino a farla emergere dalla cute. La manovra viene eseguita in anestesia generale, è utilizzata di frequente in terapia intensiva come alternativa alla tecnica di Ciaglia.
  2. Tecnica di Ciaglia: La tecnica di Ciaglia o tracheostomia percutanea dilatativa è una tecnica simile a quella di Griggs. La puntura cutanea è praticata generalmente tra il secondo e il terzo anello tracheale. Si inserisce un ago cannula di 14 G, collegato a una siringa contenente soluzione salina fino a ottenere l’aspirazione dell’aria. Si inserisce la guida metallica sulla quale si introducono dilatatori di calibro progressivamente più elevati, fino al posizionamento della cannula. La manovra è eseguita in anestesia generale.
  3. Tecnica di Griggs: La tecnica di Griggs, simile alla tecnica di Ciaglia, consiste nella puntura cutanea a livello del terzo anello tracheale seguendo la stessa metodica prevista per la tecnica di Ciaglia, una volta rimosso il dilatatore, però si introduce sulla guida fino al lume tracheale l’apposita pinza HowardKelly modificata. La manovra è eseguita in anestesia generale.
  4. Tecnica di Frova: La tecnica di Frova, conosciuta anche come Percu-twist, consiste nella puntura cutanea tra il primo e il secondo anello tracheale o tra il secondo e il terzo. A differenza delle altre tecniche che agiscono per trazione, con la tecnica di Frova vengono utilizzate forze di rotazione che agiscono in modo controllato. Il dilatatore che penetra in trachea seguendo la guida metallica ha la parte conica a vite autofilettante. La forza applicata tende a sollevare anziché comprimere la trachea, con una riduzione del rischio di danni alla parete. La manovra È condotta in anestesia generale.
  5. Minitracheostomia o cricotiroidectomia: E’ la tecnica di scelta nelle situazioni di emergenza (per esempio in caso di trauma facciale). L’incisione viene praticata a livello della membrana cricotiroidea. Questa tecnica permette l’aspirazione e la ventilazione artificiale con una cannula scuffiata di piccolo diametro. Il paziente è in grado di deglutire, mangiare, tossire e la fonazione non è compromessa. La manovra viene condotta in anestesia locale utilizzando un set predisposto.

MATERIALI & CARATTERISTICHE DELLE CANNULE TRACHEALI

Le cannule tracheostomiche rispetto ai tubi endotracheali sono più comode per il paziente e consentono la rimozione delle secrezioni e la riduzione più efficace sia dello spazio morto sia del lavoro respiratorio (Heffner & Hess, 2001; Van Hern, 2000)

Figura 4. Componenti della Tracheostomia

Le parti principali sono:

  • la cannula, mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è posizionata nella trachea, mentre la flangia è posta nella parte esterna. La flangia, in genere di forma ortogonale, ha la funzione di mantenere la cannula nella posizione corretta evitando spostamenti accidentali durante i movimenti del capo e la deglutizione;
  • il mandrino, posto all’interno della cannula, serve per facilitarne l’introduzione rendendo la manovra atraumatica;
  • la controcannula, inserita dentro la cannula dopo il posizionamento, serve a mantenere la cannula pulita evitandone la rimozionedurante la pulizia.

I materiali impiegati nella costruzione delle cannule tracheostomiche sono l’argento, il nylon, il polivinilcloruro (PVC), il teflon e il silicone. La cannula tracheale è generalmente costituito da PVC (polivinilcloruro biocompatibile). Tale materiale che risulta atossico, termosensibile e radiopaco, oltre a risultare confortevole per il paziente sembrerebbe ridurre il rischio di lesioni tracheali.

Le cannule in silicone sono apparentemente le più idonee perché il silicone è un elastomero ben tollerato,che può essere sterilizzato in autoclave. Tra gli svantaggi c’è l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata tendenza a riassumere la forma originale.

Le cannule tracheali metalliche (di Jackson) vengono utilizzate generalmente in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie a lunga durata o permanenti. Hanno il vantaggio di poter essere personalizzate per quanto riguarda il diametro, la lunghezza e la curvatura. Di contro l’indeformabilità e il rischio di abrasione e ossidazione al contatto con le secrezioni acide ne limitano l’utilizzo.

Normalmente la cannula tracheale presenta un angolo di curvatura generalmente ottusa la cui gradazione tuttavia varia nei diversi modelli. La scelta della cannula dipende da molti fattori:

  • motivi clinici e patologici che hanno richiesto la tracheostomia;
  • grado di dipendenza dalla ventilazione meccanica;
  • capacità di sostenere il respiro autonomo;
  • livello di coscienza;
  • presenza dei riflessi di protezione delle vie aeree superiori (tosse e deglutizione);
  • livello di collaborazione;
  • capacità di rimuovere attivamente le secrezioni bronchiali;
  • livello di sostegno familiare.

La ISO (International Organization for Standardization)  ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle cannule tracheostomiche. Per facilitare l’apprendimento è consuetudine distinguere le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.

Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta. Altra caratteristica importante per una cannula tracheotomica è la curvatura: a seconda della conformazione, infatti, le cannule possono essere angolate o curve, e questo aspetto può contribuire notevolmente a migliorare l’adattamento della cannula all’interno delle vie aeree senza creare attriti o decubiti contro la trachea. In genere, per un individuo con normale corporatura e conformazione del collo, le cannule angolate, avendo una parte curva ed una dritta, si conformano meglio alla anatomia normale delle vie aeree.

Le caratteristiche intrinseche  della cannula tracheale sono:

  • Diametro: attualmente la classificazione utilizzata per individuare le cannule tracheali è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le cannule hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia. Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale. Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm nell’adulto.
  • Lunghezza: la lunghezza è un parametro molto variabile e dipende dalla ditta produttrice. La lunghezza della cannula si misura dal punto di contatto (posteriore) della flangia sino all’estremità distale.
  • Forma: In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso. Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture. Nelle CT a semicerchio invece le due braccia  si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti
  • Flangia: è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula che ne impedisce la caduta nel lume tracheale. È provvista di fori a cui legare la fettuccia per il fissaggio.
  • Tratto esterno o connettore: è la porzione posta verso il lato esterno della flangia. La sua  funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula. Inoltre consente l’applicazione di accessori quali tappi, nasi artificiali e valvole fonatorie.
  • Punta: E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°.
  • Il sistema di gonfiamento della cuffia: è costituito da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer che consente il controllo dell’adeguato stato della cuffia stessa.

Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.

1. Cannula tracheale cuffiata.

Figura 5. Cannula tracheostomica cuffiata

La cannula tracheale cuffiata è indicata per il mantenimento dei volumi di ventilazione costanti durante la ventilazione meccanica intensiva o integrata, oltre che per la prevenzione di eventuali bronco aspirazioni della saliva e/o contenuto gastrico in pazienti con gravi problemi della deglutizione. Queste cannule sono provviste di un manicotto esterno (o cuffia), gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro, che consente di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La cuffia è collegato ad un palloncino (di diverse dimensioni) posto al di fuori della flangia mediante un tubicino che fornisce informazioni sullo stato di tensione della cuffia nella trachea. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 cmH2O per evitare danni alla mucosa tracheale. La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare ulcere da pressione. Tale evenienza può essere evitata:

  1. sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata;
  2. con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione; in questo caso non è necessario sgonfiare la cuffia periodicamente nell’arco della giornata;
  3. con l’utilizzo di una cannula con doppia cuffiatura.

Svantaggi:

La cuffiatura non protegge al 100% contro un’eventuale broncoaspirazione. Per questo motivo nei pazienti in cui è stata diagnosticata una severa disfagia con un alto rischio di broncoaspirazione non si dovrebbe utilizzare la cuffiatura per somministrare qualcosa per OS, giustificando tale approccio pensando che la cuffiatura “fermi” l’alimento che entra nelle vie aeree.

  • Possibile insorgenza di ulcere da pressione a livello della mucosa tracheale; è buona norma quindi detendere completamente la cuffia della cannula il più presto possibile qualora questo venga deciso da parte del medico, in collaborazione con i terapisti di deglutizione ed il team infermieristico;
  • Nursing gestionale è più impegnativo;
  • Maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione (la presenza del manicotto rende  maggiore e meno uniforme il diametro esterno);
  • Generalmente necessità di più frequenti sostituzioni (per rotture della cuffia, usura del  sistema di gonfiaggio).

Aspetti importanti durante l’assistenza infermieristica:

Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 cmH2O. Per questo motivo va sempre utilizzato il manometro a pressione con sistema di gonfiamento invece di una siringa. L’introduzione di eccessi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali. Una cuffiatura inadeguata con troppa poca aria invece compromette una completa aderenza alla parete tracheale e non protegge in modo dovuto da eventuali broncoaspirazioni di saliva o contenuto gastrico nei pazienti con una disfagia severa.

  • Verifica delle condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulenti, granulazione), mantenimento di una corretta igiene della tracheotomia (cambio della medicazione giornaliera) e sostituzione periodica del materiale (controcannula, naso artificiale, valvola fonatoria e fascetta).
  • Verifica dei segni vitali per valutare eventuale distress respiratorio (saturazione dell’ossigeno, rumori respiratori, otturazione della cannula).
  • Verifica dei segni e sintomi di un’infezione respiratoria (malessere generale, febbre, cambiamento delle secrezioni in quantità, colore e odore, insufficienza respiratoria secondaria a secrezioni o infiammazioni).
  • Verifica di eventuali episodi di inalazione nei pazienti con cuffia sgonfia.
  • Garantire una corretta umidificazione dell’aria inspirata tramite l’utilizzo del naso artificiale e l’umidificatore.
  • Garantire una corretta igiene del cavo orale.

2.    Cannula non cuffiata.

In questo caso la cannula non è provvista di una cuffia. La cannula non cuffiata è indicata:

  • nel postoperatorio di interventi chirurgici cervico-facciali;
  • in pazienti con respiro spontaneo che non necessitano di ventilazione assistita;
  • In assenza di gravi problemi di deglutizione (il paziente riesce a gestire la propria saliva);
  • in assenza di problemi di reflusso gastrico in cui il paziente (soprattutto se disfagico) rischia  di bronco aspirare il contenuto gastrico;
  • in pazienti che necessitano bronco aspirazioni frequenti (in assenza di gravi problemi di deglutizione);
  • durante il training di svezzamento della tracheotomia.
Figura 6. Cannula non cuffiata

All’interno di questo gruppo di cannule è opportuno menzionare quelle per minitracheotomia, che, a fronte di dimensioni ridotte, consentono comunque l’accesso al lume tracheale per manovre di bronco aspirazione.

Vantaggi:

  • Riduzione del rischio di insorgenza di ulcere da pressioni tracheali;
  • Fonazione a cannula chiusa;
  • Maggior facilità di nursing gestionale;
  • Minor traumatismo durante le manovre di sostituzione della cannula.

Svantaggi:

  • Difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica;
  • Mancata prevenzione di eventuali episodi di inalazione (saliva, contenuto gastrico).

Aspetti importanti durante l’assistenza infermieristica:

  • Verifica delle condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulenti, granulazione) e mantenimento di una corretta igiene della tracheotomia (cambio della medicazione giornaliera) e sostituzione periodica del materiale (controcannula, naso artificiale, valvola fonatoria e fascetta);
  • Verifica dei segni vitali per valutare eventuale distress respiratorio (saturazione dell’ossigeno, rumori respiratori, otturazione della cannula);
  • Verifica sei segni e sintomi di un’infezione respiratoria (malessere generale, febbre, cambiamento delle secrezioni in quantità, colore e odore, insufficienza respiratoria secondaria a secrezioni o infiammazioni);
  • Verifica di eventuali episodi di inalazione nei pazienti con cuffia sgonfia;
  • Garantire una corretta umidificazione dell’aria inspirata tramite l’utilizzo del naso artificiale e l’umidificatore;
  • Garantire una corretta igiene del cavo orale.

3.     Cannula tracheale fenestrata.

Figura 7. Cannula tracheale fenestrata, cuffiata.

Le cannule fenestrate presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore che consente il passaggio di aria attraverso le corde vocali e permette la fonazione e la respirazione attraverso le vie respiratorie alte. Le cannule fenestrate sono generalmente dotate di una controcannula fenestrata e NON fenestrata e possono essere a loro volta cuffiate o non cuffiate. Le cannule fenestrate cuffiate permettono sia la ventilazione meccanica sia la fonazione.

Vantaggi:

  • Possibilità di fonazione;
  • Possibilità di respirare attraverso le vie aeree superiori migliorando la percezione e la  sensibilità orofaringea e l’olfatto.

Svantaggi:

  • Complessità di gestione a causa di una dotazione maggiore di accessori (cuffiatura, contro cannula fenestrata e non fenestrata, valvola fonatorio e tappo);
  • La manipolazione della contro cannula è maggiore e potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica. Per questo motivo è consigliato utilizzare controcannule monouso;
  • Possibilità di insorgenza di granulomi in corrispondenza della fenestratura e possibile rischio di lesione della mucosa tracheale durante la manovra di bronco aspirazione. Tale aspetto è stato parzialmente migliorato con l’introduzione di fenestrature a “griglia”.

Aspetti importanti durante l’assistenza infermieristica:

  • Le manovre di bronco aspirazione in una cannula tracheale senza fenestratura a “griglia” devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la controcannula NON fenestrata;
  • Segnalazione precoce di eventuali ostacoli, sanguinamenti durante le manovre di introduzione o di uscita della contro cannula;
  • Documentazione sempre aggiornata sull’utilizzo dei vari accessori durante il giorno e la notte;
  • Verifica delle condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulenti, granulazione), mantenimento di una corretta igiene della tracheotomia (cambio della medicazione giornaliera) e sostituzione periodica del materiale (controcannula, naso artificiale, valvola fonatoria e fascetta);
  • Verifica dei segni vitali per valutare eventuale distress respiratorio (saturazione dell’ossigeno, rumori respiratori, otturazione della cannula);
  • Verifica dei segni e sintomi di un’infezione respiratoria (malessere generale, febbre, cambiamento delle secrezioni in quantità, colore e odore, insufficienza respiratoria secondaria a secrezioni o infiammazioni);
  • Verifica di eventuali episodi di inalazione nei pazienti con cuffia sgonfia.
  • Garantire una corretta umidificazione dell’aria ispirata tramite l’utilizzo del naso artificiale e l’umidificatore;
  • Garantire una corretta igiene del cavo orale.

4.     Cannula tracheale con il lume d’aspirazione addizionale:

Tale cannula possiede un lume addizionale che sbocca in una apertura dorsale immediatamente al di sopra della cuffia e permette l’aspirazione delle secrezioni subglottiche prima della scuffiatura, consentendo un più corretto e facile nursing, diminuendo notevolmente il passaggio delle secrezioni nell’albero bronchiale. L’aspirazione deve essere eseguita a bassa potenza (< 20 mmHg, utilizzando in genere una siringa da 10-20 ml.). Tale via può anche essere utilizzata per l’introduzione di liquidi di lavaggio o di medicamenti nella zona subglottica.

È responsabilità del medico la scelta del tipo di cannula da adottare sulla base di una attenta valutazione clinica e, soprattutto in ambito riabilitativo, la scelta deve essere vincolata oltre che dagli aspetti sopra elencati, anche dalla realtà familiare e sociale in cui il paziente si verrà a trovare alla dimissione.

NURSING DELLA TRACHEOTOMIA

La presa in carico dei pazienti con tale presidio prevede un’attenzione specifica nella gestione dei seguenti aspetti: la deglutizione e la nutrizione, , la cura dello stoma, il management del tubo tracheostomico, l’aspirazione e l’umidificazione, l’educazione, la comunicazione  (NHS, 2007).

DEGLUTIZIONE E NUTRIZIONE

La presenza della cannula tracheotomica può alterare la deglutizione e compromettere di conseguenza lo stato nutrizionale del paziente. Le motivazioni che predispongono il paziente con tracheotomia a rischio di aspirazione sono diverse (Leder & Ross 2000, Donizelli et al, 2005):

  • Compressione dell’esofago da cannula cuffiata;
  • Estensione laringea alterata;
  • Riduzione della sensibilità laringea causata da una deviazione del normale flusso dell’aria;
  • alterazione della normale coordinazione tra respirazione e deglutizione specie in pazienti in ventilazione assistita;
  • Ridotta efficacia della tosse per eliminare le secrezioni dalle vie aeree superiori,
  • Perdita della pressione positiva sottoglottica;
  • Disordini neurologici o meccanici;
  • Dolore e/o edema post-operatorio;
  • Dolore e/o edema da radioterapia;
  • Eccessiva secchezza delle fauci (xerostomia) dovuta ad effetti collaterali di farmaci.

Se tali problematiche sono identificate precocemente, è possibile mettere in atto strategie di assistenza in grado di minimizzare le potenziali conseguenze ad esse correlate, quali ad esempio il rischio di aspirazione. Gli infermieri, ma anche altre figure professionali quali dietisti, hanno un importante ruolo nel garantire un corretto assetto nutrizionale nel paziente portatore di tracheotomia. Per migliorare la deglutizione e ridurre il rischio di aspirazione è utile chiudere la cannula fenestrata con tappo o valvola. Sgonfiando la cuffia, si possono ridurre gli effetti della tracheotomia (NHS, 2007), in quanto una cuffia gonfiata non previene il rischio di aspirazione (Leder & Ross, 2000). Nel momento in cui il paziente non può alimentarsi per via orale, l’infermiere garantisce il bisogno di alimentazione ricorrendo alla nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico o parenterale.

CURA DELLO STOMA: MEDICAZIONE E SOSTITUZIONE DELLA TRACHEOCANNULA

Lentini et al. (2014), nell’individuazione dei tre macro-obiettivi precedentemente citati, definisce la corretta gestione della tracheocannula il più impellente in termini di outcomes assistenziali.

Rossetto & Bondi (2011) evidenziano come spesso i pazienti sono decannulati prima della dimissione dalla terapia intensiva, molti invece necessitano della tracheostomia per un tempo prolungato, superata la fase acuta, per poter gestire le vie aeree, soprattutto a causa di un inadeguata clearance delle via aeree (Haines, 2001; Barnett, 2005; Barnett, 2008); tanti pazienti invece richiedono la tracheostomia permanente come nei casi degli stati vegetativi permanenti (Garner, 2007). Di conseguenza, molti pazienti tracheostomizzati sono assistiti nei reparti di degenza e delle lungodegenze e/o case di ricovero (Haines, 2001; Docherty, 2002; Lewis, 2005), o addirittura a domicilio. In questi setting il personale sanitario o i caregiver sono chiamati a gestire la tracheostomia in modo sicuro ed efficace (Phillips, 2005).

1- Monitoraggio pressorio della cuffia

La pressione capillare dei vasi della mucosa tracheale è compresa normalmente tra i 20-25 mmHg, pertanto in caso di cannula cuffiata lo scopo della sorveglianza infermieristica è il mantenimento della pressione di gonfiaggio della cuffia inferiore ai 20 cmH2O. Il controllo della pressione della cuffia va eseguito almeno una volta per turno tramite manometri appositi (Lentini et al, 2014). Un’eccessiva pressione esercitata dalla cuffia determina la comparsa di una sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi, stenosi tracheale permanente e/o fistola tracheo-esofagea.

2-Medicazione della tracheotomia e management della cannula tracheale

La medicazione della tracheotomia deve essere eseguita almeno ogni 24 ore o ogni volta che si rende necessario ( medicazione o sistemi di fissaggio sporchi/larghi, cannula instabile, secrezione eccessive). Si ricorda che una persona con tracheotomia ha un rischio di infezioni aumentato a causa della perdita delle protezione naturale delle alte vie respiratorie.

Una revisione sistematica sulla cura e gestione della tracheotomia (Rossetto & Bondi,2011) ha confrontato le linee guida NHS (2007) con una una revisione sistematica  di Dennis-Rouse (2008). Dennis – Rouse (2008) indica che il cambio della medicazione sia basato sul consenso delle opinioni degli esperti in risposta alle esigenze dei pazienti. La decisione è quindi multidisciplinare in cui sono coinvolti i chirurghi per la valutazione dell’integrità vie aeree, gli infermieri per il mantenimento della cura del sito, e i pazienti per esigenze di comfort.

Le linee guida dell’NHS (2007) considerano solo le necessità del paziente.

Materiale: guanti sterili e non, soluzione salina, garze sterili/tamponi di cotone, garze tagliate a Y, contenitore per lasciare in ammollo la controcannula e occhiali protettivi, materiale per aspirazione.

Prima della procedura:

  • Informare la persona della procedura e della possibilità di provare discomfort o stimolazione del riflesso della tosse. Concordare la modalità di comunicazione di eventuale disagio;
  • Coinvolgere la persona durante il posizionamento: solitamente seduto o semi-seduto;
  • Fornire al malato informazioni costanti, spiegare esattamente cosa succederà o cosa sta succedendo. Questo permette al paziente di avere la situazione sotto controllo e di diminuire il livello di ansia;
  • Predisporre il materiale necessario su un supporto/carrello.

Medicazione tracheotomia (Edgtton-Winn et al., 2005)

  • Se necessario aspirare esternamente la tracheotomia;
  • Togliere la medicazione sporca;
  • Smaltire i rifiuti e eseguire il lavaggio delle mani con acqua e sapone detergente per 40 secondi;
  • Indossare il guanto sterile sulla mano dominante;
  • Rimuovere con la mano non sterile la fettuccia al collo nel caso sia sporca, avendo cura di tenere ben ferma la cannula nella sua posizione (se non possiede una buona manualità può essere necessario l’aiuto di un assistente che tiene il tubo della tracheotomia fino a quando i presidi puliti non vengono riposizionati, onde evitare un’estubazione accidentale);
  • Esaminare la cute intorno allo stoma valutando la presenza di segni di pressione, di irritazione, infiltrati, granulomi o secreti. In presenza di zone dure e arrossate con o senza secrezioni di cattivo odore vi è il sospetto di infezione. In questo caso aumentare la frequenza della medicazioni e avvertire il medico;
  • Con la mano sterile utilizzare i tamponi di cotone sterili imbevuti di soluzione fisiologica e pulire la stomia. Eseguire movimenti circolari dall’interno verso l’esterno;
  • Usando una garza asciutta, tamponare delicatamente la cute e le superfici esposte della cannula esterna. Le superfici asciutte impediscono la formazione di un ambiente umido favorevole alla crescita di microrganismi e delle escorazione della cute;
  • Posizionare una medicazione pulita sotto la flangia (garze tagliate a Y o altri presidi). La medicazione aiuta ad assorbire l’eventuale materiale drenato;
  • Inserire un capo del dispositivo di fissaggio (fascetta) attraverso il foro della flangia.
  • Far scivolare l’altra estremità dietro la testa, intorno al collo sino a raggiungere il foro del alto opposto ed inserire il capo nel foro della flangia. Lasciare al massimo lo spazio di due dita. Valutare che la via respiratoria artificiale sia ben ancorata.

Sostituzione della cannula tracheale e della controcannula

La sostituzione della cannula tracheale è un momento delicato soprattutto al primo cambio di cannula, in quanto il “tunnel” tracheotomico non si è ancora ben stabilizzato. È una manovra che richiede la presenza di personale addestrato quando vengono eseguiti i primi cambi della cannula. Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora in fase di cicatrizzazione, che dovrà esser frequentemente medicato e deterso con soluzione disinfettante e mantenuto il più possibile asciutto onde evitare infezioni e decubiti che favoriscono la formazione di tessuto di granulazione peristomale. La maggior parte delle linee guida raccomanda di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento (Thompson et al, 2000). Nel caso sia necessario eseguire la sostituzione entro la prima settimana, è opportuno utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato come guida per l’introduzione della nuova cannula riducendo così le percentuali d’insuccesso alla reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti (Lentini et al, 2014).

Procedura di sostituzione della cannula

Materiale: Carrello di medicazione con campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici idonei telino non sterile per proteggere il paziente , copricamici per medico e infermiere,  fascetta di fissaggio per cannula, garze sterili a Y o medicazione a schiuma, siringa per cuffiare, disinfettanti, garze bagnate per la pulizia dello stoma, guanti in lattice o in vinile sterili, sondini di aspirazione, aspiratore rigido, di plastica o metallo, soluzione fisiologica per lavaggio dell’aspiratore, nuova cannula assemblata e pronta all’introduzione, lubrificante, pinza dilatatirice,  Ambu, filtro antibatterico, saturimetro e fonte di ossigeno (kit per la somministrazione di ossigeno).

Esecuzione

  • Predisporre il materiale necessario;
  • Informare e istruire il paziente;
  • Posizionare il paziente in posizione supina o seduta se possibile; Posizionare il tavolino alla testa del paziente (il medico si posizionerà alla destra del paziente e l’infermiere alla sinistra); Effettuare il lavaggio antisettico delle mani e mettere i guanti;
  • Predisporre il tavolino con il materiale necessario;
  • Disinfezione della zona;
  • Il medico sfila la cannula dopo averla scuffiata con la collaborazione  dell’infemiere;
  • mentre si scuffia la cannula si aspirano le secrezioni bronchiali;
  • L’infermiere prepara la nuova cannula tracheostomica (previo controllo tenuta cuffia se previsto) la lubrifica e la porge tempestivamente al medico;
  • Dopo l’introduzione se necessario si cuffia la cannula;
  • Una volta posizionata la cannula si provvede all’applicazione della medicazione

Sostituzione controcannula (De Leyna et al., 2007; Dennis-Rouse et al., 2008)

Esecuzione

  • Eseguire frizione delle mani con soluzione alcoolica per 30-40 secondi o eseguire lavaggio con acqua e sapone detergente;
  • Indossare i guanti non sterili;
  • Controllare che la cannula tracheotomica sia ben ancorata e controllare la tenuta della cuffia;
  • Qualora la persona abbia l’ossigeno rimuoverlo temporaneamente. Se il paziente desatura durante la procedura, appoggiare la fonte di ossigeno sopra la tracheotomia. Non tutti i dispositivi di erogazione dell’ossigeno possono essere connessi alle cannule esterne quando la controcannula è stata rimossa;
  • Ruotare in senso antiorario la controcannula, sfilarla e appoggiarla nel contenitore preparato precedentemente;
  • Posizionare la controcannula pulita inserendola nella posizione originale, ruotare in senso orario fino ad avvenuto ancoraggio;
  • Applicare nuovamente la fonte di ossigeno;
  • Riporre la controcannula usata in acqua sterile o soluzione fisiologica. Per rimuovere le secrezione spesse e secche è possibile lasciare in ammollo  per 1 h. A domicilio è possibile utilizzare acqua fredda del rubinetto. L’acqua deve essere fredda perche alcune ditte utilizzano sigillature a caldo e la controcannula potrebbe rovinarsi;
  • Asciugare la controcannula con garza sterile. La controcannula va asciugata per ridurre/prevenire la colonizzazione/infezione da organismi patogeni;
  • Se non utilizzata immediatamente riporla in confezione chiusa vicino al letto del paziente.

La pulizia della controcannula con un detergente neutro in acqua calda per 30’ è sufficiente per la decontaminazione, in accordo con quanto affermato dalle linee guida NHS ( Rossetto & Bondi, 2011).

Dopo la procedura

  • Posizionare il paziente in modo che sia comodo e valutare lo stato respiratorio. Alcuni paziente potrebbero aver bisogno di tracheoaspirazione dopo la cura della tracheostomia;
  • Smaltire i rifiuti e eseguire il lavaggio delle mani con acqua e sapone detergente per 40 secondi;
  • Documentare in cartella: data della medicazione, stato della cute e dello stoma, tolleranza da parte del paziente e qualsiasi complicanza correlata alla presenza della cannula

ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE

Per aspirazione tracheo-bronchiale si intende la rimozione dal tratto nasofaringeo o dalla trachea fino alla carena bronchiale delle secrezioni polmonari e dei liquidi (per esempio saliva, sangue, vomito) che non vengono rimossi con la tosse spontanea o altre procedure meno invasive. L’obiettivo è mantenere pervie le vie respiratorie, assicurando un’adeguata ossigenazione ed evitando l’intubazione ( American Association for Respiratory Care, 2004).

Nella persona tracheostomizzata l’aspirazione delle secrezioni è una procedura estremamente importante e si rende necessaria in quanto le vie aeree sono isolate dalla via digerente e la persona non può né deglutire né eliminare con la tosse le proprie secrezioni. Le secrezioni ristagnanti, terreno di coltura per batteri e funghi, possono infatti causare infezioni. Possono ostruire la via aerea e, se particolarmente dense, concorrono alla formazione di tappi mucosi e/o al deposito delle stesse sulle parti declivi delle vie aeree causando atelectasie e ostruzioni delle protesi respiratorie. Le secrezioni, infine, possono alterare gli scambi respiratori aumentando sia le resistenze inspiratorie che quelle espiratorie (Lentini et al, 2014).

L’aspirazione tracheale va eseguita quando il paziente presenta uno o più dei seguenti segni o sintomi:

  • ristagno di muco nella cannula
  • presenza di rantoli e/o gorgoglii
  • cianosi
  • difficoltà di respirazione
  • agitazione e tachicardia
  • tosse produttiva
  • richiesta del paziente

L’infermiere dovrà verificare la necessità di aspirare osservando i segni vitali del paziente e il suo grado di collaborazione. La decisione clinica dell’infermiere sulla necessità della broncoaspirazione viene effettuata:

GUARDANDO  il modo di respirare (rilevare la presenza di irregolarità nell’atto respiratorio o affaticamento), il colore della cute (presenza di cianosi), la velocità del respiro che si modifica. Tali segni indicano che non vi è una respirazione efficace

ASCOLTANDO il rumore del respiro: la presenza di gorgoglii o di tosse persistente, sono indice di presenza di secrezioni da aspirare

TOCCANDO il torace della persona: appoggiando il palmo della mano all’incirca 10/15 cm sotto lo stoma, si riescono a percepire delle vibrazioni; questo fremito tattile, è dovuto al passaggio di aria attraverso abbondanti secrezioni.

AUSCULTANDO: è possibile valutare la presenza di secrezioni tramite auscultazione del torace, identificando anche il campo polmonare nel quale sono maggiormente presenti.

Thompson, 2000.

Il paziente sarà informato della necessità di procedere con l’aspirazione per rimuovere le secrezioni nonché dell’eventuale tosse intermittente che può essere provocata dalla manovra. Il soggetto incosciente è posizionato in decubito supino; diversamente si favorirà la posizione ortopnoica o semi-ortopnoica. Al bisogno si eseguirà fisioterapia con drenaggio posturale e massaggio delle basi polmonari. L’operatore avrà preliminarmente avuto cura di predisporre tutto il materiale necessario (Lentini et al, 2014).

Scopo

  1. Rimuovere le secrezioni respiratorie per mantenere pervie le vie aeree
  2. Migliorare l’ossigenazione e ridurre le resistenze nelle vie aeree
  3. Stimolare il riflesso della tosse per mobilizzare le secrezioni delle vie aeree inferiori.
  4. Raccogliere un campione di secrezioni respiratorie per le analisi del laboratorio.

Accertamento e preparazione

  • Valutare la funzione respiratoria: rilevare la frequenza, la profondità il ritmo del respiro;
  • valutare se il respiro è rumoroso o gorgogliante;
  • auscultare i rumori respiratori;
  • misurare la saturazione e se occorre eseguire l’emogasanalisi arteriosa;
  • Valutare il colorito cutaneo, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa;
  • Valutare lo stato di coscienza e porre attenzione alla presenza di riflessi della tosse e della deglutizione;
  • Valutare la presenza di un trauma cranico o di ipertensione endocranica (l’aspirazione endotracheale può aumentare la pressione intracranica);
  • Accertare l’assunzione di farmaci anticoagulanti o la presenza di malattie emorragiche: in questi casi le secrezioni potrebbero apparire striate di sangue. In questi pazienti l’aspirazione endotracheale dovrebbe essere limitata;
  • L’aspirazione endotracheale non deve essere eseguita a intervalli di tempo prestabiliti, ma solo quando ci sono indicazioni cliniche, cioè quando la persona è incapace di espellere le secrezioni autonomamente con la tosse. Il bisogno individuale viene determinato rilevando la presenza di tosse non efficace o assente, tosse frequente, presenza di rumori respiratori all’auscultazione, presenza di secrezioni visibili nella via aerea artificiale;
  • Non eseguire abitualmente l’istillazione di soluzione fisiologica nelle vie aeree “broncolavaggio” prima dell’aspirazione endotracheale perchè si tratta di una procedura pericolosa: le evidenze scientifiche dimostrano che non è efficace per fluidificare o favorire la mobilizzazione delle secrezioni, può diminuire l’ossigenazione arteriosa e favorire la colonizzazione batterica delle vie aeree inferiori.
  • Gli interventi più efficaci per fluidificare le secrezioni respiratorie sono l’idratazione sistemica del paziente, l’umidificazione e il riscaldamento dei gas inspirati.

Materiale occorrente: fonte di vuoto centralizzata, aspiratore portatile con tubo di raccordo o sistema di aspirazione centralizzato con attacco a muro, riduttore di pressione. Cateteri di aspirazione fenestrati sterili di calibro adeguato: neonati 6-8fr; bambini 8-10fr; adulti 10-16fr; guanti sterili, occhiali protettivi, mascherina, soluzione fisiologica sterile per lubrificare il catetere o lubrificante idrosolubile sterile. Contenitore sterile per soluzione fisiologica, garze, fonte di ossigeno e presidio per l’ossigenoterapia (per esempio pallone autoespandibile tipo ambu con resevoir e maschera facciale). Fonendoscopio, pulsossimetro e contenitore per rifiuti speciali

Procedura

  • Identificare l’assistito per prevenire possibili errori
  • Lavarsi le mani con soluzione antisettica o con acqua e sapone seguito da una frizione delle mani con soluzione alcolica specifica per prevenire le possibili infezione
  • Spiegare all’assistito la procedura, lo scopo e il tipo di collaborazione richiesta; informarlo che durante l’aspirazione endotracheale proverà una sensazione di mancanza di respiro di breve durata e che la manovra può stimolare la tosse.
  • Aiutare il paziente vigile con il riflesso della deglutizione presente ad assumere la posizione di semi-fowler (semiseduto con la testa in posizone neutra). Evitare l’aspirazione endotracheale durante o subito l’alimentazione: la posizione di semi-fowler aiuta ad evitare l’aspirazione accidentale delle secrezioni.
  • Mettere il paziente incosciente in posizione laterale, rivolto verso chi effettua l’aspirazione.

Accendere l’aspiratore e regolare la pressione di aspirazione con il manometro:

  • 60-100 mmHg per i bambini sotto l’anno di età
  • 100-120 mmHg per i bambini sopra l’anno
  • 100-150 per le persone adulte.

La pressione d’aspirazione non dovrebbe mai superare i 150 mmHg; pressioni superiori possono causare traumi, ipossia e atelectasie.

Aprire e preparare il materiale sterile per l’aspirazione:

  • Mettere su un piano di appoggio il contenitore sterile aperto, toccandolo solo esternamente;
  • Versare la soluzione fisiologica sterile nel contenitore
  • Aprire la confezione del catetere di aspirazione senza estrarlo. In caso di un assistito portatore di una via aerea artificiale la scelta del calibro del catetere di aspirazione dipende dal diametro della protesi respiratoria: il calibro del catetere non deve essere superiore alla metà del diametro interno della cannula tracheostomica.
  • Iperossigenare il paziente in respiro spontaneo con ossigeno al 100% per 30 secondi (per esempio utilizzando il pallone autoespandibile tipo ambu con maschera facciale, resevoir e flusso di ossigeno a 12-15l/min). l’iperossigenazione previene l’ipossia.
  • Indossare gli occhiali protettivi, la mascherina e calzare i guanti sterili. Se si usa un solo guanto sterile. Calzarlo sulla mano dominante. La mano dominante deve rimanere sterile per l’altra mano si può utilizzare un guanto monouso pulito per proteggersi dal contatto con le mucose e con le secrezione dell’assistito.
  • Prendere il catetere di aspirazione estraendolo con la mano dominante dalla confezione sterile. Prendere il tubo di raccordo con l’altra mano. Collegare il catetere alla valvola di controllo dell’aspirazione senza contaminarlo.
  • Lubrificare il catetere di aspirazione immergendone l’estremità distale nella soluzione fisiologica sterile. Mentre l’assistito inspira, inserire il catetere attraverso la via aerea artificiale nella cannula tracheostomica; una volta inserito completamente il catetere fino al raggiungimento della carena tracheale nella persona sottoposta ad aspirazione ritrarre per qualche centimetro prima di applicare l’aspirazione in modo da evitare il danneggiamento delle mucose delle vie aeree. Si raccomanda di non superare di oltre 1 cm con il tubo tracheale o della cannula tracheostomica.
  • Applicare l’aspirazione e iniziare ad estrarre il catetere con la mano dominante mentre si aspira in continuo per al massimo 5-10secondi. Estrarre il catetere con un movimento continuo, evitando di ruotarlo sul proprio asse e di muoverlo avanti e indietro nelle vie aeree. Per prevenire l’ipossia aspirare al massimo per 10 secondi.
  • Controllare la saturazione il colorito la frequenza e il ritmo cardiaco durante l’aspirazione. In caso di ipotensione arteriosa indotta da stimolazione vagale interrompere l’aspirazione e somministrare ossigeno. Al termine dell’aspirazione iperossigenare il paziente con ossigeno al 100% per un minuto.
  • Togliere il guanto dalla mano dominante rovesciandolo su se stesso in modo da lasciare il catetere di aspirazione arrotolato al suo interno, togliere l’altro guanto e eliminare il tutto nel contenitore rifiuti speciali; pulire il lume del tubo di raccordo aspirando soluzione fisiologica o acqua sterile.
  • Spegnere l’aspiratore e sistemare l’assistito in una posizione confortevole
  • Valutare le caratteristiche delle secrezioni aspirate: quantità colore consistenza e se possibile odore; valutare l’efficacia dell’aspirazione come il miglioramento dell’emogasanalisi, miglioramento della saturazione e riduzione della frequenza respiratoria  e cardiaca e miglioramento soggettivo riferito dall’assistito.
  • Lavarsi le mani e registrare l’intervento effettutato

(Craven & Himle; 2007)

Utilizzo del sistema aperto o chiuso: Rossetto & Bondi (2011) mettono in evidenza come la revisione sistematica della Cochrane (Subirana, 2010) dimostra che VAP, mortalità, durata del ricovero in ICU, condizioni del paziente, tempo di durata ventilazione non dipendono da sistema di aspirazione chiuso o da sistema aperto. Al contrario sottolinea come  il sistema di aspirazione chiuso produce maggiore colonizzazione batterica sul tubo tracheostomico rispetto a quello aperto.

La linea guida NHS (2007) non si esprime in merito ai due sistemi di aspirazione aperto vs chiuso

Raccomandazioni

  1. L’aspirazione deve essere fatta solo quando è stata compiuta una valutazione completa del paziente ed è stata stabilita la necessità per tale procedura. Si raccomanda una valutazione individuale preliminare, ed una accurata osservazione durante e dopo la procedura. Il paziente deve    essere incoraggiato a tossire e ad espettorare autonomamente se è in grado. (Livello IV)
  2. A causa dei potenziali rischi associati, gli infermieri devono possedere abilità procedurali e delicatezza per eseguire la manovra di aspirazione. (Livello IV)
  3. Gli infermieri non devono instillare la soluzione fisiologica allo 0.9% prima di aspirare gli adulti con tracheostomia o intubati. Accertando che i pazienti siano adeguatamente idratati è un modo con il quale gli infermieri possono facilitare la rimozione delle secrezioni respiratorie. (Livello III.1)
  4. Devono essere utilizzate tecniche asettiche durante l’aspirazione dei pazienti adulti ospedalizzati con     tracheostomia. (livello IV)
  5. La  misura  del  sondino  di  aspirazione  non  deve occupare più della metà del diametro interno della  via  respiratoria  artificiale  per  evitare  pressioni  negative  maggiori  nelle vie  respiratorie e per minimizzare la c aduta della PaO2. (livello IV)
  6. L’opinione degli esperti suggerisce che la durata dell’aspirazione deve essere inferiore ai 10-15 secondi. (livello IV)
  7. Alcune forme di iperossigenazione prima di compiere l’aspirazione possono ridurre la potenziale ipossiemia post-aspirazione nei pazienti adulti ospedalizzati. (livello III.1) Combinando l’iperossigenazione e l’iperinsuflazione si può potenzialmente minimizzare l’ipossiemia indotta dall’aspirazione. (livello III.1)
  8. Utilizzando volumi correnti proporzionali alle dimensioni del paziente si può contribuire ad una riduzione delle difficoltà potenziali. (livello III.1)
  9. Quando si iperossigena, lasciare il tempo perché l’aumentata percentuale di ossigeno passi attraverso i tubi del ventilatore e raggiunga il paziente. (livello IV)
  10. Deve essere utilizzato un ventilatore, piuttosto che un dispositivo di rianimazione manuale, per fornire l’iperventilazione/iperossigenazione prima di aspirare al fine di ridurre le alterazioni emodinamiche. (livello III.2)
  11. Utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione. (livello III.1)
  12. È necessaria una completa valutazione del paziente per pianificare gli interventi di aspirazione. L’iperinsuflazione può avere implicazioni cliniche per pazienti che hanno un aumento della PIC o che hanno di recente subito un intervento vascolare o cardiochirurgico o che sono emodinamicamente instabili. (livello II)
  13. Modificare le attività e distanziare gli interventi che sono riconosciuti responsabili nel determinare un aumento della MICP o MAP con intervalli di almeno 10 minuti. Le azioni devono essere pianificate su una completa valutazione dei bisogni del paziente; quando possibile occorre considerare le attività di assistenza passo per passo piuttosto che farle come attività consolidate. (livello III.1)

Thompson, L. (2000). Suctioning Adults with an Artificial Airway. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review No. 9

UMIDIFICAZIONE

Il normale sistema di umidificazione e filtro è bypassato nei pazienti tracheostomizzati, pertanto bisogna provvedere a queste funzioni artificialmente attraverso l’utilizzo di sistemi di umidificazione. Questi ultimi rappresentano un potenziale serbatoio di infezione, per tale motivo i sistemi individuali di umidificazione dovrebbero essere scelti  in modo appropriato per ogni singolo paziente dopo aver valutato i rischi, con una corretta gestione secondo protocolli locali, in linea con la politica di controllo delle infezioni. Rossetto & Bondi (2011) hanno analizzato due trials di Keck (2008) e Rozsasi (2007) in cui vengono confrontati l’areosol e il puff.  Il risultato di questo studio ha messo in evidenza che l’umidificazione è efficace con entrambi i metodi anche dopo un breve periodo dall’uso, con temperatura compresa tra i 26° e 32°. Tuttavia tra i due è preferibile l’utilizzo del puff in quanto il livello di umidità permane più alto dopo il suo utilizzo. Le linee guida NHS analizzano solo l’umidificazione riscaldata (37°-40°), senza considerare temperature inferiori.

EDUCAZIONE SANITARIA

Lentini et al (2014) sottolineano l’importanza di eseguire una buona educazione sanitaria ai parenti e ai pazienti tracheostomizzati soprattutto in previsione della domiciliazione. In questa fase l’infermiere deve valutare molteplici aspetti, la compliance, il livello di autonomia del paziente, la disponibilità del parente/caregiver e la complessità di gestione nella multidisciplinarietà in ambiente non protetto. Autori prevedono un approccio multidisciplinare con infermieri, medici, fisioterapisti, dietologi, specialisti del linguaggio e assistenti sociali in modo che una volta a casa i pazienti e la famiglia possano far riferimento a ognuna di queste figure. Il piano di cura da far conoscere ai pazienti e ai familiari prevede (Wilson & Malley, 1990):

  • Cura della stomia e della cannula;
  • Tecnica di aspirazione;
  • Segni e sintomi da riportare al medico;
  • Segni che richiedono attenzione immediata;
  • Tecnica di utilizzo di attrezzature elettromedicali;
  • Presidi atti a migliorare la comunicazione;
  • Consigli generali sulla vita quotidiana;
  • Informazioni sulla sostituzione periodica della cannula e sulla richiesta dei presidi.

È importante spiegare al paziente come proteggere la cannula durante l’igiene personale per evitare che sapone e acqua entrino nello stoma, ad esempio porre particolare attenzione durante la doccia e non indirizzare il getto d’acqua verso la stomia. Si consiglia di indossare indumenti che non ostacolino il passaggio d’aria attraverso la stomia, ad esempio sono sconsigliati i maglioni a girocollo, gli indumenti con peli e quelli che perdono fili. Si consiglia ai pazienti di tenere coperta la stomia con un foulard di seta o cotone oppure di usare gli appositi bavaglini copricannula commercializzati per i laringectomizzati poichè l’aria inspirata non è filtrata, umidificata o riscaldata.

Tale addestramento è fondamentale e deve esse effettuato nell’immediato post-operatorio.

Alla dimissione l’infermiere deve fornire tutte le informazioni necessarie per facilitare a domicilio la gestione della tracheotomia, oltre che predisporre tutta la modulistica per il ritiro del materiale sanitario di supporto necessario (aspiratore, sondini per aspirazione, etc). Parallelamente deve attivare l’assistenza infermieristica domiciliare e il passaggio di presa in carico assistenziale per garantire al paziente la continuità di cura a domicilio e l’inserimento nei percorsi clinico-assistenziali specifici ( Lentini et al, 2014). La tracheostomia può causare importanti conseguenze psicologiche. Può essere utile consigliare ai pazienti e alle famiglie di contattare le associazioni di pazienti tracheostomizzati che possono fornire aiuto e indicazioni anche alle famiglie per affrontare i problemi legati a tale condizione ( Onofri, 2007; Wilson & Malley, 1990; Lemoine et al, 2002)

COMUNICAZIONE

Quando un paziente viene sottoposto a tracheostomia si trova ad affrontare il problema della comunicazione: comunicare i propri bisogni è una parte essenziale della vita quotidiana, specialmente per pazienti che richiedono un supporto ventilatorio tramite la tracheostomia; infatti, uno dei problemi più significativi della tracheostomia è la perdita della comunicazione verbale che diventa problematica per la cura globale dei pazienti, per il loro stato psicologico, e per l’interazione sociale del paziente stesso ( Nomori, 2004).  I pazienti sottoposti a tracheostomia sono numerosi, sia nei reparti di terapia intensiva che nei reparti di degenza ordinaria, e la necessità di comunicare è uno dei bisogni essenziali delle persone, in mancanza della giusta risposta le persone possono sviluppare sentimenti di frustrazione, solitudine, apatia, rinuncia, o sviluppare meccanismi di adattamento non adeguati.

Alcuni studi scientifici che hanno trattato l’argomento della comunicazione verbale nei pazienti con tracheostomia hanno evidenziato temi comuni quali: la frustrazione, l’inabilità nella comunicazione verbale, l’importanza di ricevere informazioni da parte dello staff e sentimenti di impotenza.

Sandu & Bellon (2011) hanno condotto una revisione sistematica della letteratura con l’obiettivo di condurre una sintesi degli studi qualitativi disponibili in letteratura correlati all’esperienza vissuta dai pazienti con tracheostomia rispetto alle difficoltà incontrate nel comunicare verbalmente.

La ricerca della letteratura ha evidenziato una carenza di studi che trattano le sensazioni vissute dai pazienti con tracheostomia rispetto alla comunicazione verbale; in realtà i pochi studi trovati cercano di approfondire il vissuto dei pazienti con tracheostomia in generale, e la comunicazione risulta essere una delle molte difficoltà incontrate da queste persone.

Il confezionamento temporaneo o definitivo di una tracheotomia-stomia, comporta una momentanea o definitiva perdita della voce con conseguente compromissione della capacità di comunicazione, modificazione dell’immagine corporea e della vita sociale.

In questo contesto clinico, l’utilizzo di tecniche che permettono la fonazione assume una duplice valenza, psicologica da una parte, dal momento che la ripresa della capacità di comunicazione da parte del paziente  costituisce una svolta nel suo processo riabilitativo: il soggetto, infatti, riesce a comunicare meglio i suoi bisogni e il positivo impatto emozionale del recupero della voce temporaneamente persa si ripercuote positivamente sulla psiche.

Funzionale, dall’altra, con l’apparato laringeo che riprende la sua attività dopo una fase di quiescenza. Il lavoro integrato tra malato ed équipe (fisioterapista respiratorio, logopedista, infermiere) può portare inoltre a un’efficace promozione della fonazione in molti pazienti che necessitano della tracheostomia per un lungo periodo, tramite varie soluzioni, per permettere di fonare sia in ventilazione che in respiro spontaneo.

Nel paziente ventilato, la fonazione è possibile utilizzando una cannula fenestrata, una scuffiata con valvola fonatoria o una scuffiata (o senza cuffia) senza valvola fonatoria (aggiungendo una piccola quota di pressione positiva di fine espirazione – PEEP – che produce una perdita aerea continua e permette una fonazione udibile durante il ciclo respiratorio).

Molto spesso i pazienti neuromuscolari che necessitano di ventilazione presentano cannule senza cuffia, così da poter parlare mentre ricevono il supporto ventilatorio. Parimenti, nel paziente in respiro spontaneo, la fonazione può essere facilitata attraverso l’occlusione della cannula (tappo, dito o valvola fonatoria), in presenza di cannula fenestrata, scuffiata o senza cuffia. L’utilizzo della cannula fenestrata dev’essere preso in esame con molta cautela: infatti, tale tipo di fessura – la fenestratura, appunto – potrebbe danneggiare la parete posteriore della trachea e provocare un’infiammazione cronica, con conseguente formazione di granulomi.

L’occlusione del meato prossimale con un dito è una metodica molto semplice e per molti pazienti si tratta di una tecnica di facile esecuzione, mentre altri non hanno la coordinazione necessaria per attuarla. Sempre nel paziente in respiro spontaneo poi, la valvola fonatoria è probabilmente il metodo di più comune utilizzo: quando il paziente inspira, essa si apre permettendo all’aria di entrare nella cannula e nei polmoni.

Al termine dell’inspirazione, poi, la valvola si chiude, e resta tale per tutta l’espirazione senza perdite. Durante questa fase, l’aria viene ridirezionata verso la cannula e verso l’alto – attraverso la laringe e la faringe – permettendo così la vocalizzazione.

Figura 8. Valvola fonatoria

La valvola fonatoria può essere usata nel paziente vigile, responsivo, che accenna a tentativi di comunicazione. Le condizioni cliniche, inoltre, devono essere stabilizzate e dev’essere mantenuta la cannula scuffiata.

Nonostante poi la valvola fonatoria faciliti l’espettorazione orale delle secrezioni, è necessaria – prima del posizionamento – la broncoaspirazione, se il paziente presenta abbondanti secrezioni. E sempre prima del posizionamento bisogna anche valutare i pericoli di inalazione (attenzione alle cosiddette “inalazioni silenti”), in quanto la valvola è controindicata in pazienti con un rischio elevato. E ancora, non devono essere presenti ostruzioni a livello delle vie aeree superiori (tumori,stenosi, tessuti di granulazione, secrezioni) ed è necessario valutare il diametro della cannula, prendendone in considerazione l’eventuale riduzione. Anche la cuffia, infine, può creare un’ostruzione, nonostante sia sgonfia: in questo caso si deve valutare la sostituzione di una cannula con una non cuffiata o eventualmente con una fenestrata (Garuti, 2011).

La valvola fonatoria NON può essere assolutamente usata in presenza di restringimenti della laringe e della trachea, paralisi delle corde vocali, in caso di abbondanti secrezioni bronchiali e durante i periodi di riposo del paziente. Il lavoro integrato tra paziente ed équipe assistenziale (fisioterapista respiratorio, logopedista, infermiere) può portare ad un’efficace promozione della fonazione in molti pazienti che necessitano di tracheostomia per lunghi periodi.

CONCLUSIONI

La gestione dei pazienti tracheostomizzati richiede un approccio multidisciplinare in cui sono coinvolte diverse figure professionali (medici, infermieri, dietisti, fisioterapisti..). Il paziente portatore di tracheostomia può presentare un’elevata complessità assistenziale pertanto, nell’ambito della professione infermieristica, per garantire un assistenza mirata, efficace, sicura e di qualità è necessario possedere nel bagaglio “culturale” di un infermiere sia le conoscenze di base (Sapere), sia conoscenze tecnico professionali o Specific Knowledge Skills (Saper Fare) e sia Competenze Trasversali o Transferable Skills (Saper Essere).

Dunque un Mix di Conoscenze, Capacità e Competenze fanno la differenza!

Tutt’oggi, le evidenze disponibili (studi di primo e secondo livello)  per la corretta gestione della tracheostomia risultano essere pochi; tuttavia tale situazione può rappresentare un aspetto stimolante per la ricerca infermieristica dalla quale far derivare prove di efficacia che possano guidare la pratica clinica in un ottica di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni assistenziali erogate e stabilire cosi le Best Practices (più recenti ed aggiorante) nell’assistenza al paziente tracheostomizzato.

“Quelli che s’innamorano di pratica, senza scienza,

son come ‘l nocchiere, ch’entra in navilio senza timone o bussola,

che mai ha certezza dove si vada.

Sempre la pratica dev’esser edificata sopra la bona teorica”

L. Da Vinci

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