Tesi infermieristica “Strategie per identificare precocemente il delirium negli anziani in pronto soccorso”

Giunge al nostro indirizzo mail redazione@nursetimes.org il lavoro di tesi del dott. Sartorio Andrea dal titolo "Strategie per identificare precocemente il delirium negli anziani in…

Continua il grande successo per il progetto editoriale di Nurse Times denominato NExT (Nurse EXperimental Thesis)

Giunge al nostro indirizzo mail redazione@nursetimes.org il lavoro di tesi del dott. Sartorio Andrea dal titolo “Strategie per identificare precocemente il delirium negli anziani in pronto soccorso”, laureatosi presso l’Università degli Studi dell’Insubria, nell’a.a. 2018 – 2019.

…di Sartorio Andrea

Con l’aumento dell’età media della popolazione, gli accessi in pronto soccorso da parte della popolazione anziana sono in aumento. Il delirium è una condizione grave, che colpisce gli anziani con o senza demenza nel pronto soccorso. I sintomi del delirium non sono specifici, tuttavia, esistono fattori che lo caratterizzano e che devono essere alla base della formazione dei professionisti che devono identificarlo. Non riconoscere il delirium provoca diversi effetti avversi tra cui l’aumento della mortalità e del rischio di istituzionalizzazione.

Riconoscere questa condizione in pronto soccorso è di fondamentale importanza, impedisce complicanze alla persona già anziana e riduce i costi dell’azienda ospedaliera. Lo scopo di questo elaborato è quello di individuare delle strategie, atte all’identificazione precoce del delirium, negli anziani in pronto soccorso. La ricerca è stata fatta mediante le banche dati elettroniche Medline sulla piattaforma elettronica PubMed della National Library, PsycINFO, CINAHL e Cochrane Library. Sono stati consultati testi di pertinenza all’ambito indagato. Dall’analisi dei 5 studi selezionati si evince la presenza di fattori caratterizzanti del delirium, che devono essere alla base della formazione del personale sanitario, è sottolineata l’importante incidenza del delirium nelle persone residenti in strutture assistenziali.

Durante il triage l’infermiere ha a disposizione strategie per il rapido riconoscimento della condizione, è presente uno screening ampiamente generalizzato e una scala specifica per persone con diagnosi di demenza. Esiste una scala, già usata nella terapia intensiva, in corso di validazione per il pronto soccorso che impiegherebbe pochi secondi per essere somministrata. Emerge comunque la necessita di ulteriori studi sull’argomento più in generale, per quanto riguarda la prevenzione, identificazione e trattamento della condizione in pronto soccorso.

Introduzione

Nei paesi industrializzati vi è stato negli ultimi anni un notevole incremento della popolazione anziana per diversi fattori, quali il miglioramento delle condizioni igienicosanitarie e dello stile di vita, la crescente attenzione alla prevenzione delle malattie e i continui progressi in ambito terapeutico. Tra il 2000 e il 2030 la popolazione mondiale degli ultrasessantenni passerà da circa 600 milioni a circa 1,2 miliardi. I dati ISTAT in Italia mostrano che nel 2001 il 18,2% (circa 10 milioni e mezzo) della popolazione era costituita da ultrasessantacinquenni; tale percentuale è salita al 20,6% nel 2010 e secondo le proiezioni raggiungerà il 34,4% nel 2050. Più che a un cambiamento della durata massima della vita (che è di 100-110 anni) si è assistito a un aumento dell’aspettativa di vita; in altre parole un numero maggiore di persone vive più a lungo.

Nel 1900 l’aspettativa di vita alla nascita era di 48 anni per l’uomo e di 53 per la donna, mentre nel 2013 è rispettivamente 78,3 e 84 anni (Cerquaglia, Curigliano, 2013). Nel 2018 si registra un nuovo aumento della speranza di vita alla nascita. Per gli uomini la stima è di 80,8 anni (+0,2 sul 2017) mentre per le donne è di 85,2 anni (+0,3) (ISTAT, 2019). L’aumento dell’età media ha portato ad un conseguente aumento degli accessi in pronto soccorso da parte delle persone anziane.

Gli adulti ospedalizzati più anziani sono a maggior rischio di complicanze rispetto agli adulti più giovani. Condizioni comuni correlate come il delirium, definito nello studio di McRae et al. (2014) come un declino acuto dell’attenzione e della cognizione, può svilupparsi o peggiorare durante l’ospedalizzazione a causa di un’interazione tra malattia acuta, fattori individuali e l’ambiente ospedaliero stesso. Il delirium o sindrome confusionale come afferma Chattat (2004) è uno stato di alterazione della coscienza a insorgenza acuta che determina un deterioramento cognitivo globale non giustificato da una preesistente demenza.

È caratterizzato da casi di breve durata, da ore a giorni. Secondo l’American Psychiatric Association (2013) Il delirium è una sindrome neuropsichiatrica grave, caratterizzata da un deficit acuto a decorso fluttuante dell’attenzione, che si sviluppa in associazione ad altri deficit cognitivi e percettivi ed è scatenata da un problema clinico intercorrente o dall’uso di farmaci potenzialmente nocivi.

Il 20% dei pazienti con età pari o superiore ai 65 anni presenta delirium all’arrivo in pronto soccorso (Hare et al., 2014). È spesso necessaria più di una valutazione nelle 24 ore per identificare il delirium, dato che se la valutazione si basasse su un singolo screening, quando il paziente sta bene, il delirium non verrebbe rilevato. Le domande ed i test richiesti da alcune scale possono richiedere troppo ad un individuo già fragile, questo può portare i sanitari ad interrompere uno screening (Voyer et al., 2015). Il delirium è causa di degenze ospedaliere più lunghe, aumento dei costi ed esiti clinici avversi. Spesso questa condizione rimane non riconosciuta e conseguentemente non trattata (Hare et al., 2014). Il delirium è una condizione comune e grave nell’anziano, ma frequentemente sottostimata.

È spesso accompagnato ad elevata mortalità e ad un alto rischio di istituzionalizzazione. Si trova al primo posto, accanto alla demenza, fra le sindromi geriatriche da eziologia multipla; nonostante ciò, il suo riconoscimento è raramente inserito nelle diagnosi di dimissione.

In più il suo reale impatto andrebbe valutato in diversi setting clinici, oltre all’ospedale. Può essere causa di ricovero, ma può anche insorgere durante la degenza (Mussi, Salvioli, 2000). Lo studio di Voyer et al. (2015) afferma che ad oggi il Confusion Assessment Method (CAM) è lo strumento più utilizzato per rilevare la presenza di delirium, eccellente per l’ambito della ricerca ma non nella routine della pratica clinica.

Un importante ostacolo è il fattore tempo, la CAM impiega dai 5 ai 10 minuti per essere somministrata, a seconda del setting clinico può occupare tra i 50 e i 180 minuti in un turno, una tempistica non ammissibile nella pratica quotidiana. È caratterizzata da alta sensibilità (93-100%) e specificità (98-100%), ma questi valori diminuiscono quando gli infermieri somministrano la scala nella routine della pratica clinica, la sensibilità risulta tra il 19 e il 47% mentre la specificità rimane invariata, tra 98 e 100%. È necessario uno strumento che richieda poca formazione, sia semplice e veloce da utilizzare e generalizzabile ai vari contesti clinici, per l’identificazione del delirium (Voyer et al., 2015).

Esiste uno screening in corso di validazione per il pronto soccorso, il Recognizing Acute Delirium As part of your Routine (RADAR) che impiega in media 7 secondi per identificare il rischio di delirium, durante la somministrazione della terapia in persone con o senza demenza, (Voyer et al., 2015). Il delirium nei pazienti anziani in pronto soccorso, come affermano Hare et al. (2014) è comunemente associato a molti esiti avversi, è costo so da gestire ed il suo rilevamento è generalmente economico. In seguito alle lezioni frontali di infermieristica clinica in area critica ed infermieristica clinica psichiatrica, durante l’esperienza di tirocinio in pronto soccorso, è emersa la mancanza di uno strumento o una strategia per l’identificazione del delirium.

Mi sono chiesto se il delirium fosse una patologia ad alta incidenza, quali erano le conseguenze e se ci fossero strategie utilizzabili dall’infermiere per l’identificazione. Da qui nasce la mia domanda di ricerca: “quali sono le strategie che l’infermiere può mettere in atto per identificare precocemente il delirium negli anziani in pronto soccorso?”. Per rispondere alla domanda a partire dal portale bibliotecario dell’Università degli Studi dell’Insubria, Insubria Biblioteche e Risorse Elettroniche (InsuBRE) sono state consultate diverse banche dati elettroniche: Comulative Index to Nursing and Allied Healt Literature (CINAHL), PsycINFO, Medline consultata attraverso la piattaforma ufficiale della National Library of Medicine USA PubMed e Cochrane Library.

La ricerca è stata effettuata mediante l’utilizzo di key words appartenenti ai thesauros delle banche dati, unendo tramite gli operatori boleani AND, OR e NOT, termini Medical Subject Headings (MeSH) e termini per parola libera. In tutte le banche dati consultate è stato mantenuto il limite temporale di 5 anni (2014 – 2019). Sono stati presi in considerazione tutti gli studi che affrontavano l’identificazione del delirium in pronto soccorso, considerando il trasporto pre-ospedaliero, l’attesa, il triage ed il momento del trattamento, per soggetti con un’età maggiore o uguale a 65 anni. Tutti gli studi che analizzavano l’identificazione del delirium in terapia intensiva ed in altri setting clinici ospedalieri o consideravano un campione con età differente da quella indicata precedentemente sono stati esclusi.

Per ogni banca dati visionata sono stati analizzati attentamente titolo e abstract di ogni articolo selezionando quelli di interesse, di questi è stata reperita la versione full text ed è stata fatta un’analisi critica. A seguito dell’analisi critica sono stati identificati 5 articoli idonei per l’analisi mediante critical appraisal, ed usati per la stesura di questo elaborato. Dalla banca dati CINAHL sono stati considerati 2 articoli su un totale di 21 reperiti, da PsycINFO 2 su un totale di 12 articoli, dalla banca dati Medline è stato reperito 1 articolo su un totale di 5 e infine dalla banca dati Cochrane Library dei 12 articoli reperiti, nessuno ha rispettato i criteri di inclusione ed esclusione determinati in precedenza.

Si rimanda per approfondimenti, agli allegati Search History (Allegato 1) e Search Strategy (Allegato 2). Nella letteratura revisionata sono stati reperiti articoli che affrontano aspetti da indagare per identificare precocemente il delirium nel pronto soccorso e articoli che affrontano strategie per identificarlo precocemente, per questa ragione si distingueranno due diversi capitoli in seguito. Il primo capitolo affronta i fattori utili da indagare per l’identificazione precoce del delirium in pronto soccorso, sottolineando l’importanza della formazione del personale per la l’identificazione in triage e sul territorio.

Il secondo capitolo affronta le strategie utilizzabili dall’infermiere per l’identificazione del delirium negli anziani in pronto soccorso, sono descritte due strategie, una generalizzata per tutte le persone con e senza demenza, mentre la seconda affronta nello specifico il delirium sovrapposto alla demenza. Si rimanda all’allegato Critical appraisal (allegato 3) per approfondimenti. Lo scopo dell’elaborato è la sensibilizzazione all’importanza di identificare precocemente il delirium e indica le strategie per identificarlo.

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