(Allegato A)
Al Direttore Area Vasta n.2
Via Turati, 51
60044 Fabriano
Il/la sottoscritto/a …………………………….………………………………………………………….…….…………………………… in attuazione della determina n. 1961/AV2 del 15/10/2019 chiede di essere ammesso a partecipare all’Avviso Pubblico, per titoli e colloquio, per la formulazione di graduatoria per  assunzioni a tempo determinato ai sensi dell’art. 36,  comma 2,  del D.Lgs.  30.3.2001, n. 165 e s.m.i. richiamato nell’art. 57 del CCNL 21.5.2018, comparto sanità,  nel profilo professionale di  
Operatore socio-sanitario - OSS - categoria Bs
Chiede inoltre che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo:
cognome e nome ……………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………..…
 via …………………………………………………………...………………………………….……………………...………………………………………………………….....
 città ………………………………………………..……………………………………………………..………….…… C.A.P. …………………….…………….………...
codice fiscale ……………………………………..……………… telefono …………………………….…………………………………………………..…….......
email ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
A tal fine il/la dichiarante, consapevole, in caso di dichiarazione mendace per reati di formazione o uso di atti falsi, delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 75 DPR n. 455/2000)
dichiara
1.	di essere nato/a   a ……..…………………………………………..…………….…..…………..…...….. il ………………………….…… 
2.	di essere residente a …………..…………….…………………………………………….………………...… cap. …………….………… via …………………………………………………………………………………………….....………….…………….. n. ………………………..
3.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente)
4.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di  …………………………..…………………….……………………… (in alternativa indicare i motivi della non iscrizione o cancellazione);
5.	di godere dei diritti civili e politici;
6.	di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare quali: ………………..…………………………...);
7.	  di essere in possesso del requisito specifico di ammissione, ovvero:
•	Diploma di istruzione secondaria di primo grado o assolvimento dell’obbligo scolastico nell’anno ……..……………………;
•	Attestato di Operatore Socio-sanitario…….…………………………………………………………….............……………….…………….……. conseguito presso …………..…………………………………………………………………………………..……………… il …………………………....…….;
8.	di essere nella seguente posizione nei riguardi del servizio militare (solo per i candidati di sesso maschile nati prima del 31/12/1985): ….………………………………………………………………..………………….……;
9.	di non esser incorso/a nella destituzione da precedente impiego presso Pubblica amministrazione (in caso contrario indicare i motivi ………………….………………………………………………………………………….………);
10.	di aver prestato servizio presso le Pubbliche Amministrazioni e/o soggetti equiparati (art. 21 commi 1,2 e 3 del D.P.R. 220/2001) di seguito elencate:
Ente Pubblico	periodo	qualifica	tipo di rapporto 	
	dal	al			

					
					
11.	di non essere in possesso di titoli che danno diritto a precedenza o preferenza a parità di punteggio ex art. 5 DPR 487/94 (in caso contrario indicare il titolo: …………………………………………….…………………………...);
12.	di prestare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30/6/2003 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).
Alla presente domanda si allegano:
•	scheda valutazione titoli datata e firmata 
•	eventuale autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000
•	un elenco, datato e firmato, dei documenti e dei titoli presentati
•	fotocopia del documento di identità in corso di validità: ……………..…………………. n. ….…………………………
Distinti saluti
…………………………, lì ………………………
Il/la dichiarante
……………………………………………………
(firma leggibile) 

(ALLEGATO B)	
SCHEDA VALUTAZIONE TITOLI	
AVVISO PUBBLICO PER  TITOLI E COLLOQUIO PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA A TEMPO DETERMINATO NEL PROFILO PROF.LE DI  "OPERATORE SOCIO-SANITARIO – Cat. Bs"	
PRESSO L'ASUR - AREA VASTA N.2 
	
Cognome e Nome:	 	Luogo e data di nascita:	 	
TITOLI DI CARRIERA max punti:	15		 	
 		Periodo	 	 	
 	 	dal	al 	 	 	
a)	•	Servizio con contratto a Tempo Determinato/Indeterminato come Operatore socio-sanitario- Cat. Bs (presso Enti del SSN o altre   Pubbliche Amm.ni) e presso i soggetti di cui ai commi 1 e 2 dell’art. 21 del DPR 220/2001
•	Servizio all'estero nelle istituzioni e fondazioni sanitarie pubbliche e private senza scopo di lucro e presso organismi internazionali, come Operatore socio-sanitario- Cat. Bs, (art. 22 del DPR 220/2001)
•	Servizio militare di leva, di richiamo alle armi, di ferma volontaria e rafferma, con mansioni riconducibili al profilo di Operatore socio-sanitario- Cat. Bs (art. 20 del DPR 220/2001)		 	 	 	

		 	 	 	 	
b)	Servizio con contratto a Tempo Determinato o Indeterminato come Operatore Tecnico Addetto all’assistenza - Categoria B, ivi compreso servizio militare con mansioni riconducibili al profilo di OTA                                      	 	 	 	 	

		 	 	 	 	
c)	Servizio con contratto a Tempo Determinato o Indeterminato come Operatore socio-sanitario- Cat. Bs -presso Case di cura convenzionate o accreditate  con rapporto continuativo da valutarsi in misura pari al 25% della sua durata di quello prestato nel SSN (ai sensi dell’art. 21 comma 3 DPR 220/2001)			 	 	

				 	 	
c)	Servizio militare / Servizio Civile in mansioni  diverse da quelle di OSS/OTA                 

				 	 	

TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO max punti:	 	5	n°	 	
 	 	 	 	titoli	 	
Diploma di istruzione secondaria di II° grado (diploma di maturità)			
Diploma di Laurea Magistrale o Laurea Specialistica ad indirizzo sanitario in
	 	 	
Diploma di laurea triennale ad indirizzo sanitario in
	 	 	
Master  I°- II° livello in	 	 	

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE max punti:	10	n°	 	
 	 	 	 		 	
Partecipazione a convegni, seminari, corsi e congressi (solo da relatore - indicare il numero di eventi): punti 0,50 x evento (max punti  2)	 	 	
 	 	 	 	 	 	
 	 	Periodo	N° ore settimanali effettuate	 	
 	 	dal	al 	 	 	
INCARICHI di collaborazione coordinata e continuativa, di contratti libero professionali, di borsista, ecc. presso Enti del SSN o Pubbliche Amministrazioni, riconducibili a funzioni e compiti di  Oss/Ota (max punti 3)	 	 	 	 	

	 	 	 	
SERVIZIO con contratto a Tempo Determinato o Indeterminato Full time - presso Strutture Private come Oss/Ota (max punti 5)

	 	 	 	 	
	 	 	 	
SERVIZIO con contratto a Tempo Determinato o Indet.to Part time (non inferiore al 50%) - presso Strutture Private come Oss/Ota (il part time inferiore al 50% non è valutabile mentre a partire dal 50% il punteggio sarà assegnato in proporzione  al punteggio assegnato  per il servizio in Full time)

	 				

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….…… nato/a a ………………………………………………………..………………………….…….. il ……………………………
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che tutto quanto riportato nella presente scheda di valutazione titoli corrisponde a vero.

Data _____________________					FIRMA ________________________________

(Allegato C)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…… nato/a  a ………………………………………………………………………………...………………………….…….. il ……………………………………………..………
residente a …………………………………………………………………..………………… in via ……………………………………………………………………………. 
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art.  75 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA 1
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del GDPR (Regolamento UE 2016/679) e della Legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Fabriano, lì …………………………………..			
Il/la dichiarante
…………………………………………………………
(firma leggibile)

Attesto che la su estesa dichiarazione è stata resa in mia presenza
Il dipendente addetto
……………………………………………

1 La presente dichiarazione può essere resa nei seguenti casi, fatte comunque salve le eccezioni espressamente previste per legge:
·	qualsiasi stato, fatto o qualità personale non compreso nell’elenco di cui all’art.46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445;
·	qualsiasi stato, fatto o qualità personale relativo ad altri soggetti di cui il dichiarante abbia diretta conoscenza;
·	la conformità all’originale di copia fotostatica di pubblicazioni o di altro documento da produrre per la partecipazione a pubblici concorsi.
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla  fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.