Le fasciti necrotizzanti dei tessuti molli (NSTI) sono una complicanza generalmente rara ma che provocano gravi infezioni.
In questo articolo descriveremo il decorso clinico di una paziente di sesso femminile, alla quale è stata diagnosticata una NSTI dopo un’iniezione intramuscolare in regione glutea.
Anche i risultati di una revisione sistemica effettuata nel periodo compreso tra il 1997 ed il 2017 sono stati analizzati. Finora, 19 casi di NSTI conseguenti ad iniezione intramuscolare sono stati descritti.
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La ricerca si è focalizzata sulla correlazione tra iniezioni intramuscolari ed esordio di NSTI, specialmente in pazienti immunodepressi trattati con farmaci corticosteroidi, affetti da patologie croniche o sottoposti a terapie iniettive ripetute.
Le iniezioni intramuscolari possono provocare gravi traumi tissutali, che diventano vie di accesso per le infezioni, anche se correttamente eseguite.
È importante non somministrare farmaci per uso intramuscolare nel tessuto sottocutaneo, area meno vascolarizzata e quindi più suscettibile ad infezioni.
Allo stesso modo, una corretta tecnica di aspirazione, preparazione del farmaco e iniezione sembrano essere una misura valida nella prevenzione dell’iniezione intra-arteriosa o para-arteriosa con conseguente reazione infiammatoria massiva.
La necrosi in prossimità del sito di iniezione, sembrerebbe essere indipendente dal farmaco utilizzato, e rappresenta un importante fattore di rischio per l’insorgenza di NSTI.
Caso Clinico
Una paziente 60enne, affetta da artrite reumatoide da 10 anni e in trattamento da un mese con FANS (Diclofenac 75 mg, 2 compresse al giorno) e corticosteroidi (Metilprednisolone 16 mg, 1 compressa al giorno), è stata ricoverata in seguito all’insorgenza di un ascesso in regione glutea sinistra.
I famigliari hanno dichiarato di averle effettuato un ciclo di iniezioni di Ceftriaxone 1 g per 8 giorni consecutivi, utilizzando sempre il gluteo sinistro, per il trattamento di un’infezione delle vie aeree.
Hanno inoltre riferito l’insorgenza di dolore intenso nella sede iniettiva, 24 ore dopo la prima somministrazione.
A distanza di 72 ore è insorto un ascesso che è rapidamente aumentato fino a raggiungere le dimensioni di 8 cm di lunghezza e 10 cm di larghezza.
La paziente ha riferito sonnolenza e ottundimento del sensorio nelle precedenti 48 ore.
Al momento del ricovero, si presentava in condizioni fisiche scadenti: presentava pallore, decubito supino obbligato, sonnolenza e confusione mentale. I parametri vitali erano i seguenti: temperatura ascellare 37,2ºC, pressione arteriosa 80/60 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm e SpO2 compresa tra 86% e 96%, con flusso di O2 in maschera di 4 litri per minuto).
Dall’emogasanalisi sono emersi i seguenti valori; : pH 7.32, pCO2 41.1 mmHg, e pO2 49.1 mmHg.
Gli esami ematici hanno riscontrato un incremento della conta leicocitaria di 16.15 × 103/μl e della conta dei neutrofili pari a 14.99 × 103/μl. Ulteriori valori sono stati resi noti: proteine sieriche 4.6 g/dl, albuminemia, 1.7 g/dl, PCR 50 mg/dl.
All’esame obiettivo la paziente appariva dispnoica con enfisema sottocutaneo. Presentava ecchimosi e vescicole diffuse, gangrena gassosa, desquamazione cutanea bilaterale al collo, alla parete toracica e addominale di sinistra, estesa fino alla radice della coscia sinistra.
La TAC ha confermato l’enfisema sottocutaneo laterocervicale sinistro, la presenza di un versamento con livelli idroaerei sottocutanei presenti nei tessuti molli toracici e addominali di sinistra, enfisema sottocutaneo localizzato alla radice della coscia sinistra, successivo pneumomediastino, con presenza di aria libera intraperitoneale, trombosi venosa profonda femorale sinistra e tromboembolia dell’arteria polmonare destra.
Venne impostata terapia antibiotica con Teicoplanina 1200 mg una volta al giorno, Metronidazolo 500 mg 4 volte al giorno, Imipenem/Cilastatin 500 mg 4 volte al giorno, e Caspofungin 70 mg una volta al giorno, come suggerito dall’infettivologo.
Ha ricevuto un immediato trattamento comprensivo di debridement chirurgico radicale e resezione del tessuto necrotico. Alcune ore dopo è stata sottoposta a trattamento in camera iperbarica.
L’antibiogramma è risultato positivo per Proteus mirabilis, Acinetobacter baumannii, Candida albicans, ed Escherichia coli; l’esame istologico del tessuto rimosso dal fianco sinistro ha evidenziato una necrosi colliquativa, associata ad una vasta infiltrazione granulocitaria di tipo ascessuale.
Nelle 24 ore successive venne sottoposta ad un’ulteriore seduta chirurgica di debridement, con ulteriore rimozione di tessuto necrotico. Nonostante ciò, la paziente ha avuto un repentino deterioramento del quadro clinico manifestando “Sindrome da disfunzione multiorgano” morendo 48 ore dopo.
Simone Gussoni
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