Che cosa si intende per interazioni tra farmaci?
Un’interazione tra farmaci si verifica quando la risposta farmacologica o clinica alla somministrazione contemporanea di due o più farmaci è diversa da quella attesa sulla base degli effetti noti dei due o più farmaci somministrati singolarmente, o più semplicemente quando gli effetti di un farmaco vengono modificati dalla presenza di un altro farmaco. Le interazioni farmaco-farmaco si possono presentare ogni qual volta un paziente prenda due o più farmaci. I farmaci possono interagire attraverso quattro meccanismi :
- INTERAZIONE DIRETTA CHIMICA O FISICA
- INTERAZIONE FARMACOCINETICA
- INTERAZIONE FARMACODINAMICA
- TOSSICITA’ COMBINATA
INTERAZIONE CHIMICO-FISICA
Si verifica quando un farmaco viene mescolato ad un altro farmaco o ad una soluzione in una siringa, in un deflussore o in una flebo e ha come conseguenza un effetto pericoloso. Questa interazione crea un precipitato. Questo comprende torbidezza, cristalli, bolle di gas o un precipitato non visibile.
Ad esempio: furosemide e ondasetron non sono compatibili e creano torbidezza nella siringa, nel deflussore o nella flebo; furosemide e dobutamina anch’essi sono incompatibili
INTERAZIONE CHIMICO-FISICA
Si verifica quando un farmaco viene mescolato ad un altro farmaco o ad una soluzione in una siringa, un deflussore o in una flebo e ha come conseguenza una alterazione della potenza del farmaco.
La forma più comune di incompatibilità chimica è la reazione tra farmaci o soluzioni alcaline e acide.
Può avvenire all’esterno, quindi durante la preparazione e prima dell’assorbimento, oppure all’ interno dell’organismo dopo che il farmaco è stato assunto
Le possibili complicanze:
- Occlusione catetere
- Embolia (precipitati)
- Composti tossici
- Inefficacia terapeutica
Nella diluizione dei farmaci è necessario porre attenzione alle indicazioni dateci dalle aziende farmaceutiche attenendoci alle istruzioni
Esempio: AMIODARONE fiale deve essere diluito solo in soluzione glucosata al 5% (isotonica) e non in fisiologica così come anche il NITROPRUSSIATO
Quando si infondono sacche di emocomponenti dobbiamo necessariamente separarli da infusione di farmaci, soluzione glucosata (potrebbe provocare emolisi) , soluzione di Ringer Lattato (Contiene ca++ che può provocare formazioni di coaguli nel set di infusione o nella sacca)
Le interazioni farmacologiche possono influenzare tutti e quattro i processi farmacocinetici di base.
- L’ASSORBIMENTO
- LA DISTRIBUZIONE
- IL METABOLISMO
- L’ESCREZIONE
INTERAZIONI FARMACODINAMICHE
Influenzano i processi farmacodinamici: un farmaco può alterare l’effetto di un altro farmaco. Le interazioni farmacodinamiche sono di due tipi:
- i farmaci interagenti agiscono sullo stesso sito
- i farmaci interagenti agiscono su siti separati
INTERAZIONE SU SITI SEPARATI
Morfina e diazepam sono depressori del sistema nervoso centrale ma non condividono lo stesso meccanismo d’azione. Quando questi farmaci vengono somministrati insieme la capacità di ciascuno di deprimere la funzione del SNC rinforza gli effetti depressori dell’altro con una conseguente profonda depressione del SNC.
TOSSICITA’ COMBINATA
Il buon senso ci dice che se il farmaco A e il farmaco B sono entrambi tossici per lo stesso organo e vengono presi insieme allora causeranno un danno maggiore rispetto alla somministrazione non combinata.
INTERAZIONI FARMACO-CIBO
Le interazioni farmaco cibo sono importanti ma poco conosciute. Sono importanti perché possono determinare tossicità o fallimento terapeutico. Sono poco conosciute perché la ricerca in questo campo è fortemente carente.
L’alcool amplifica o riduce l’effetto di molti medicinali. Il succo di pompelmo è da evitare se si assumono farmaci come ciclosporina, triazolam (halcion), e alcuni farmaci calcio-antagonisti, antistaminici e per l’ipertensione. La liquirizia, se assunta con farmaci a base di digossina usati per trattare l’insufficienza cardiaca congestizia e le anomalie del ritmo cardiaco, può aumentarne il rischio di tossicità. Il succo di limone potenzia l’assorbimento di ferro, e potenzia l’effetto di antinfiammatori e antinfluenzali, il mirtillo, ribes nero potenzia l’effetto di terapie per la fragilità capillare, la cioccolata potenzia l’effetto degli antidepressivi, l’aglio potenzia l’azione degli antipertensivi e normocolesterolemizzanti.
Nella tabella sono indicate le compatibilità tra alcuni farmaci
LEGENDA
C = farmaci compatibili che quindi si possono diluire anche nella stessa flebo o siringa
I = farmaci che non possono essere diluiti nella stessa flebo o siringa e devono essere somministrati in vie infusionali diverse (anche in caso di CVC).
Y = farmaci che se diluiti nella stessa flebo o siringa sono incompatibili ma se somministrati al rubinetto, dove non c’è sufficiente tempo per far avvenire nessuna reazione sono compatibili.
L’adozione e consultazione di tabelle può sicuramente aiutare e migliorare molto l’attività infermieristica di somministrazione dei farmaci nella sua quotidianità all’interno dei reparti di terapia intensiva e diminuire il rischio di errore e di eventi avversi e complicanze; migliorando quindi l’outcome del paziente e diminuendo di conseguenza la spesa sanitaria.
Questi non devono però essere considerati strumenti statici ma necessitano di integrazione e aggiornamento continuo.
Quali sono le interazioni farmacologiche di Warfarin (coumadin)?
Di seguito i farmaci che possono potenziare l’effetto del Warfarin o diminuirlo.
Classe | Aumentano INR | Diminuiscono INR |
Analgesici | Paracetamolo Propossifene Tramadolo |
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Anestetici | Alotano | |
Antiaritmici | Amiodarone Chinidina Morizicina Propafenone |
Moricizina |
Antiasmatici | Zarfilukast Zileuton |
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Antibiotici | Acido nalidissico Azitromicina Cefotetan Cefoxitina Ceftriaxone Ciprofloxacina Claritromicina Cloramfenicolo Doxiciclina Eritromicina Metronidazolo Neomicina Norfloxacina Ofloxacina Penicillina G ev. Piperacillina Sulfametizolo Sulfametossazolo Sulfisossazolo Tetraciclina Ticarcillina Trimetoprim/sulfamet. |
Diclossacillina Nafcillina Rifampicina |
Anticoagulanti | Dicumarolo Eparina Ticlopidina Warfarin |
Sottodosaggio di warfarin |
Antielmintici | Levamisolo | |
Antiepilettici e Sedativi | Idrato di cloralio Fenitoina Valproato |
Amobarbitale Butabarbitale Butalbitale Carbamazepina Clordiazepossido Etclorvinolo Fenitoina Fenobarbitale Glutetimide Idrato di cloralio Meprobamato Pentobarbitale Primidone Secobarbitale |
Antigottosi | Allopurinolo Sulfinpirazone |
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Antiipertensivi | Diazossido Metildopa Propanololo |
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Antimalarici | Chinino | |
Antimicotici | Fluconazolo Itraconazolo Miconazolo |
Griseofulvina |
Antitumorali | Ciclofosfamide Flutamide Fluorouracile Ifosfamide Tamossifene |
Aminoglutetimide Ciclofosfamide |
Antiulcera | Cimetidina Omeprazolo Ranitidina |
Ranitidina Sucralfato |
Corticosteroidi | Prednisone | Cortisone Prednisone |
Diuretici | Acido etacrinico | Clortalidone Spironolattone |
Droghe e farmaci anti-dipendenza | Alcol Disulfiram |
Alcol |
Enzimi | Attivatore del plasminogeno tissutale Streptochinasi Urochinasi |
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FANS | Acido acetilsalicilico Acido aminosalicilico Acido mefenamico Diclofenac Diflunisal Fenilbutazone Fenoprofene Ibuprofene Indometacina Indometacina Ketoprofene Ketorolac Metilsalicilato topico Ossaprozina Piroxicam Sulindac |
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Farmaci naturali | Danshen (erba cinese) | |
Farmaci tiroidei | Estratti tiroidei Levotiroxina Liotironina Metimazolo Propiltiouracile |
Metimazolo Propiltiouracile |
Immunosoppressori | Azatioprina 6-mercaptopurina |
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Ipo-colesterolemizzanti | Clofibrato Colestiramina Destrotiroxina Fenofibrato Fluvastatina Lovastatina Simvastatina |
Atorvastatina Colestiramina |
Ipoglicemizzanti | Clorpropamide Tolbutamide |
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Ormoni | Danazolo Glucagone Ossimetolone Stanozololo |
Corticotropina |
Procinetici | Cisapride | |
Psicofarmaci | Fluoxetina Fluvoxamina Metilfenidato Paroxetina Sertralina |
Aloperidolo Trazodone |
Vaccini | Vaccino antinfluenzale | |
Vasodilatatori | Pentossifillina | |
Vitamine | Vitamina E | Vitamina C (alte dosi) Vitamina K |
Le interazioni farmacologiche nell’anziano
La terapia farmacologica è essenziale, quando ci si prende cura di pazienti anziani.
I pazienti anziani sono ad alto rischio di interazioni farmacologiche, in quanto assumono molti farmaci, hanno varie comorbidità e possono non mantenere un adeguato stato nutrizionale.
Sebbene l’attuale incidenza e prevalenza di eventi avversi a farmaco sia incerta, essi rappresentano un importante problema di salute e sono in genere prevedibili
Le interazione possibili sono farmaco-farmaco, farmaco-cibo, farmaco-alcool, farmaco-prodotti a base di erbe o farmaco-stato di nutrizione. Infine, interazioni farmaco-malattia o farmaco-paziente accadono quando un farmaco ha il potenziale di esacerbare una malattia sottostante o un disordine medico
Nelle tabelle di seguito sono riportati alcuni esempi di tipi differenti di interazioni farmacologiche ed eventi avversi a farmaco che si possono osservare in pazienti anziani. Diversi gruppi di medici e ricercatori hanno tentato di sviluppare liste di interazioni farmaco-farmaco o farmaco-malattia che si sarebbero potute evitare in pazienti anziani. I supplementi dietetici, l’alcool e i rimedi a base di erbe in genere non sono inclusi.
Tabella 1. Esempi di differenti tipi di interazioni farmacologiche in pazienti anziani | |||
Esempio | Meccanismo d’azione | Esiti | |
Farmaco – farmaco (farmacocinetica) |
Gatifloxacina – calcio e antiacido Ciprofloxacina-olanzapina |
Diminuzione dell’assorbimento della gatifloxacina. La ciprofloxacina inibisce il CYP1A2 portando un incremento nella concentrazione plasmatica della olanzapina |
Fallimento del trattamento Rigidità, cadute |
Farmaco – farmaco (farmacodinamica) | Ciprofloxacina-glibenclamide Anticolinergici-donepezil |
Sinergia (effetto ipoglicemico) Antagonismo |
Profonda ipoglicemia Diminuito effetto del donepezil |
Farmaco – stato nutrizionale | Riduzione di albumina-fenitoina | Aumento delle concentrazioni di fenitoina libera | Confusione, sonnolenza,atassia |
Farmaco – prodotti a base di erbe | Ginkgo-aspirina | Diminuita funzione e adesione piastrinica | Aumentato rischio di sanguinamento |
Farmaco-alcool | Alcool – uso cronico di bromazepam | Sinergia | Aumentato rischio di cadute |
Farmaco – malattia Farmaco – paziente | Metoclopramide in un paziente con M. di Parkinson | Aumento nel blocco dei recettori dopaminergici | Peggioramento della M. di Parkinson |
Tabella 2. Esempi di interazioni farmaco – malattia | ||
Malattia | Farmaco | Problema |
Ipertensione | Pseudoefedrina | Elevazione della pressione arteriosa |
Ulcere gastroduodenali | FANS (esclusi i coxib) e salicilati | Esacerbazione o sviluppo di nuove ulcere |
Ostruzione del tratto urinario | Anticolinergici, antistaminici, rilassanti muscolari, ossibutinina | Riduzione del flusso urinario |
Malattia di Parkinson | Metoclopramide, antipsicotici convenzionali | Peggioramento della malattia di Parkinson |
Stipsi | Calcio-antagonisti, anticolinergici, antidepressivi triciclici | Esacerbazione della stipsi |
Tabella 3. Comuni interazioni farmaco-cibo | ||
Farmaco o classe | Meccanismo di interazione | Potenziali complicazioni |
Bifosfonati | Il cibo riduce l’assorbimento del farmaco | Aumentato rischio di fallimento terapeutico |
Benzodiazepine | Bevande contenenti alcool | Aumentato rischio di depressione del SNC |
Digossina | L’alto contenuto di fibre nella dieta riduce la biodisponibilità del farmaco | Aumentato rischio di fallimento terapeutico |
Inibitori dell’HMG-CoA-reduttasi(simvastatina, atorvastatina) | Il succo di pompelmo inibisce il metabolismo del farmaco | Aumentato rischio dimiopatia, rabdomiolisi, epatotossicità |
Diuretici risparmiatori di potassio, ACE-inibitori | Cibi ricchi di potassio | Aumentato rischio di iperkaliemia |
Metformina | Il cibo riduce l’assorbimento del farmaco | Gestione dell’alterazione del glucosio |
Tetracicline | Prodotti caseari e cibo riducono la biodisponibilità del farmaco | Aumentato rischio di fallimento terapeutico |
Levodopa | Il cibo ad alto contenuto proteico riduce l’assorbimento del farmaco | Aumentato rischio di fallimento terapeutico |
Warfarin | I cibi ricchi di Vitamina K antagonizzano l’effetto anticoagulante | Ridotto effetto anticoagulante |
Tabella 4. Terapie farmacologiche con alto potenziale di esiti avversi gravi in pazienti anziani (Criteri di Beers) | |
Farmaco o classe | Problema |
Amiodarone | Aumentato rischio di allungamento dell’intervallo QT e della torsione di punta |
Amitriptilina | Forti proprietà anticolinergiche e sedative, esistono antidepressivi più sicuri |
Amfetamine e anoressizzanti | Potenziale aumento del rischio di ipertensione, angina ed infarto del miocardio; causano dipendenza |
Antistaminici anticolinergici (ad es. clorfeniramina, difenidramina, idrossizina, ciproeptadina, prometazina e dexclorfeniramina) | Sono da preferire per le reazioni allergiche antistaminici non anticolinergici |
Barbiturici (tranne fenobarbital) | Maggiore incidenza di eventi avversi rispetto ad altri sedativi ed ipnotici; effetto additivo |
Benzodiazepine a lunga durata d’azione (clordiazepossido, diazepam, flurazepam) | Sedazione prolungata che incrementa il rischio di cadute e di fratture. |
Benzodiazepine, a breve durata d’azione (lorazepam > 3 mg; oxazepam > 60 mg; alprazolam > 2 mg; temazepam > 15 mg; triazolam > 0.25 mg) | Sono più sicure dosi minori |
Clorpropamide | Emivita prolungata nei pazienti anziani, il che può causare ipoglicemia |
Tiroide secca | Può avere eventi avversi cardiaci |
Digossina in dosi > 0.125 mg/die | Aumentato livello sierico negli anziani per la ridotta capacità di escrezione renale |
Disopiramide | I potenti anticolinegici riducono la funzionalità cardiaca e possono causare scompenso cardiaco |
Doxepina | Fortemente anticolinergico e sedativo; esistono antidepressivi più sicuri |
Fluoxetina | La lunga emivita aumenta la stimolazione del SNC, i disturbi del sonno e l’agitazione; esistono antidepressivi più sicuri |
Antispastici GI (diciclomina, iosciamina, clidinium) | Fortemente anticolinergicci alle dosi efficaci nei pazienti anziani |
Guanadrel | Può dare ipotensione ortostatica |
Guanetidina | Può dare ipotensione ortostatica |
Indometacina | Da più eventi avversi SNC di altri FANS |
Ketorolac | Da eventi avversi GI |
Lassativi (bisacodil, cascara sagrada) | I lassativi da contatto possono peggiorare la funzionalità intestinale |
Meperidina | Non è un analgesico orale efficace, i metaboliti possono accumularsi e dare vertigini |
Meprobamato | Fortemente additivo e sedativo |
Mesoridazina | Può causare sintomi extrapiramidali e sul SNC |
Metildopa | Può causare bradicardia e peggiorare la depressione |
Metiltestosterone | Può peggiorare l’ipertrofia prostatica e i problemi cardiaci |
Rilassanti muscolari (metocarbamol, carisoprodol, clorzoxazone, metaxalone, ciclobenzaprina, ossibutinina) | La loro efficacia è discutibile, possono causare eventi avversi anticolinergici e dare debolezza e sedazione |
Nifedipina | Può causare ipotensione e stipsi |
Nitrofurantoina | Può peggiorare il danno renale |
FANS, a lunga emivita (naprossene, oxaprozina, piroxicam) | Il loro uso a lungo termine aumenta il rischio di sanguinamento GI, di ipertensione, di scompenso cardiaco e di insufficienza renale |
Orfenadrina | Fortemente anticolinergico e sedativo |
Pentazocina | Causa più eventi avversi SNC di altri narcotici, incluse confusione ed agitazione |
Tioridazina | Può causare sintomi SNC ed extrapiramidali |
Trimetobenzamide (ondansetron) | Meno efficace di altri antiemetici; causa eventi avversi extrapiramidali |
SNC = sistema nervosa centrale; GI = gastrointestinale |
Fonte: www.farmacovigilanza.org – www.pharmamedix.com –
Giuseppe Papagni