Bundle in 10 punti per la medicazione degli accessi vascolari centrali

Introduzione

La gestione dei Cateteri Venosi Centrali (CVC) è competenza dell’infermiere che deve assicurare una corretta assistenza, prevenendo le possibili complicanze come le infezioni (complicanza con maggior frequenza), rispettando protocolli di gestione condivisi e aggiornati sulla base dell’evidence-based.

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In Italia, ma i dati sono sovrapponibili a quelli europei, si stima che ogni anno circa il 12% dei pazienti ricoverati contragga una infezione ospedaliera, cioè circa 700 mila, e di questi 7 mila sono i decessi, rappresentando un problema grave quanto quello relativo alle perdite in termini di vita per incidenti stradali.

Per quanto riguarda le infezioni da catetere solo in terapia intensiva l’incidenza di questo tipo di infezione è di 8.500 casi e di questi, purtroppo, 1.500 sono fatali, comportando attualmente, inoltre, un costo per singolo episodio di sepsi catetere-correlata di circa 13.000 euro e un prolungamento medio della degenza di oltre 12 giorni.

Il costo per il SSN è stato valutato intorno a 82 milioni di euro/anno. L’incidenza è, comunque, estremamente variabile da luogo a luogo e anche nello stesso ospedale, addirittura, da reparto a reparto. I cateteri venosi ad inserzione centrale (CICC-FICC) presentano una incidenza di infezioni catetere-correlata che varia dal 2,9 a 11,9 episodi per 1000 giorni di cateterismo.

Le complicanze infettive legate al catetere vascolare possono essere locali e/o sistemiche.

Le infezioni locali sono rappresentate da infezione del punto di emergenza del catetere sulla cute (exit-site), della porzione sottocutanea del catetere (tunnel infection) e per i PORT l’infezione della tasca cutanea (pocket infection).

Le infezioni sistemiche sono riconducibili alle batteriemie (Blood-Stream Infection), che, a loro volta, si distinguono in:

⦁ Catetere-correlate (Catheter-Related Blood-Stream Infection, CRBSI) se l’infezione ematica è sicuramente correlata alla presenza di un catetere vascolare e il microrganismo patogeno isolato nel sangue è identico a quello isolato nel catetere, confermando che la fonte del processo infettivo sistemico è lo stesso catetere.

⦁ Catetere-associate (Catheter-Associated Blood-Stream Infection, CLABSI) se l’infezione ematica si verifica in quei pazienti portatori di un catetere vascolare e il microrganismo isolato nel sangue è diverso da quello isolato nel catetere. In assenza di altri possibili focolai infettivi il catetere vascolare rimane l’unica causa plausibile di infezione.

Nelle complicanze infettive vanno annoverati anche i quadri complicati, come la trombosi settica, l’endocardite infettiva e altre infezioni a distanza, che vengono sospettati quando nonostante una terapia antibiotica mirata e la rimozione del catetere infetto il paziente manifesti una batteriemia persistente.

Per colonizzazione di un catetere (Catheter Colonization) si intende, invece, la presenza di microrganismi, che si moltiplicano, però, senza provocare interazioni con l’organismo ospite (risposta immune e/o manifestazioni cliniche). Tutti i cateteri vascolari, dopo la loro inserzione, vengono colonizzati o attraverso la via extraluminale da microrganismi provenienti dalla cute circostante o per via intraluminale (ematogena) da microrganismi provenienti dai raccordi (rubinetti, rampe) delle vie infusionali e/o infusioni contaminate.

Importanza di un protocollo e di un bundle operativo

Un protocollo definisce i tempi, i modi, i materiali e il numero degli operatori dei quali avvalersi durante una qualsiasi procedura, per ottenere un sincronismo delle azioni, riducendo all’essenziale durata e risorse impiegate ed eliminando contemporaneamente il rischio di incorrere in dimenticanze che potrebbero favorire eventi avversi. Se è indispensabile avere a disposizione un protocollo e/o procedura sarebbe auspicabile disporre di un bundle e una checklist.

Il bundle è uno strumento che presenta un maggior impatto pratico e potrebbe aiutarci a ridurre o, addirittura, ad azzerare le complicanze, perché racchiude in sé un insieme di semplici ma forti raccomandazioni, supportate da evidenza scientifica, facili da ricordare e mettere in pratica, ma che funziona solo se è applicato consapevolmente da tutti gli operatori, in ogni circostanza, rispettando tutti i punti, utilizzato su tutti pazienti.

Questo strumento va, poi, controllato tramite una checklist, ovvero un elenco dettagliato dei punti principali di ogni singola manovra per verificare in tempo reale l’aderenza alla procedura.

Uno dei più famosi bundle nella storia, per gli accessi vascolari, è stato quello proposto da Pronovost all’Institute for Healthcare improvement della Johns Hopkins (Michigan), dimostrando che, utilizzandolo con una check-list, era possibile ottenere una riduzione drastica del tasso di infezioni correlate alla presenza del catetere .

Obiettivo dello studio

L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di costruire e proporre un bundle operativo Evidence-Based in pochi punti riguardante la medicazione degli accessi vascolari centrali. Gli Autori hanno individuato dieci punti essenziali per strutturare il bundle e renderlo operativo in modo semplice, facile da memorizzare e quindi pratico.

I diversi aspetti considerati per la costruzione del Bundle

⦁ Antisepsi cutanea dell’operatore e utilizzo di protezioni di barriera
Corretta igiene delle mani e avambracci utilizzando gel a base di clorexidina 4% e/o di alcol oppure acqua e sapone antimicrobico, prima e dopo ogni manovra sul catetere. L’utilizzo di guanti sterili non esclude l’obbligo della detersione delle mani.

⦁ Utilizzo di kit per medicazione e carrello dedicato
Contenente le precauzioni di barriera per l’operatore (guanti e camice sterile, mascherina e berretto non sterili) e per il paziente (campo sterile). Importante, inoltre, per migliorare ulteriormente l’aderenza al bundle, avere a disposizione anche un carrello dedicato.

⦁ Antisepsi cutanea del sito di emergenza del catetere
Per l’antisepsi cutanea del sito di emergenza è consigliata la clorexidina gluconato 2% in alcol isopropilico 70%. In alternativa a questo antisettico può essere utilizzato lo iodopovidone al 10%, limitatamente a quei pazienti che presentano allergia alla clorexidina. La clorexidina in soluzione alcolica deve essere applicata sul sito di emergenza strofinando con tecnica no touch per 30 secondi e lasciando asciugare per ulteriori 30 secondi, per consentire alla clorexidina una doppia azione, detergente e antisettica. Nel caso dello iodopovidone va eseguita la stessa tecnica, ma va lasciato asciugare per 120 secondi.

Nel bambino < 2 mesi non esiste un proprio divieto all’utilizzo della clorexidina, ma solo un rilevante invito all’utilizzo con cautela minimizzando le reazioni, senza rinunciare ai notevoli vantaggi della clorexidina, con alcune precauzioni, come uso della minima quantità possibile di antisettico senza strofinare la cute, utilizzo di applicatore monodose sterile, rimozione di tutta la clorexidina in eccesso, utilizzo di soluzione fisiologica dopo l’applicazione e asciugatura della clorexidina. Nel neonato bisogna evitare di usare la tintura di iodio a causa dei potenziali effetti tossici sulla ghiandola tiroidea. Innumerevoli studi, da più di un decennio, hanno identificato tre soluzioni da poter utilizzare per l’antisepsi cutanea e cioè:

⦁ Clorexidina gluconato 2% o comunque > 0,5%.
⦁ Alcol isopropilico (IPA) al 70%.
⦁ Iodopovidone 10%.

Tutte le linee-guida sono concordi nel raccomandare l’utilizzo come prima scelta una soluzione che contenga i primi due antisettici e cioè clorexidina al 2% e alcol al 70% mediante applicatori di soluzione colorata, monodose, monouso e sterili e possibilmente. Lo iodopovidone è considerato un antisettico di seconda scelta. L’amuchina al momento non ha alcuna evidenza di efficacia clinica per l’antisepsi cutanea prima dell’impianto e per la medicazione del catetere.

Ricordarsi di annotare la data dell’avvenuto cambio sulla medicazione e registrare la procedura sulla cartella infermieristica. La medicazione semipermeabile trasparente andrebbe sostituita ogni sette giorni, ma anche in qualsiasi momento, se staccata, sporca o se è presente umidità al di sotto di essa. La medicazione garzata è consigliata quando è presente un rischio di sanguinamento e a tal proposito si sottolinea che l’apposizione locale di farmaci pro-coagulanti non comporterebbe alcun beneficio sull’arresto del sanguinamento.

Sistemi di fissaggio

La strategia per stabilizzare in modo appropriato l’accesso al momento dell’impianto ed evitare dislocazioni o fuoriuscita del catetere si basa su questi aspetti:

⦁ Scelta adeguata del sito di emergenza: è consigliata la green zone (zona verde) attraverso il metodo ‘ZIM’ (Zone Insertion Method). Questo metodo, ideato da Rob Dawson nel 2011, consiste nel suddividere il braccio, tra gomito (epicondilo mediale) e ascella (linea ideale che corre trasversalmente nel cavo ascellare), in tre zone di uguale estensione. La zona ideale dove pungere per inserire il catetere è quella del terzo medio (green zone) del braccio.

⦁ Utilizzo di dispositivi senza punti di sutura (sutureless devices). Tra questi sistemi abbiamo quelli ad adesività cutanea, come 3M (in questo caso il sistema viene fornito insieme alla medicazione trasparente in un’unica confezione), StatLock, Grip-lock, Wing Guard e quelli ad ancoraggio sottocutaneo (SAS) come il SecurAcath.

⦁ Utilizzo di colla istoacrilica nel punto di entrata del catetere.

⦁ Utilizzo di medicazioni con membrana trasparente adesiva e semipermeabile, che al momento del cambio è necessario estenderla con la massima cura in modo da rimuovere insieme anche il sutureless device ad adesività cutanea e l’eventuale biopatch. Il sistema ad ancoraggio sottocutaneo, invece, non va rimosso.

⦁ E’ opportuno anche informare il paziente o il caregiver sulla necessità di evitare movimenti o traumatismi che possano associarsi ad un rischio di dislocazione.

I Sutureless Devices (SD) o Engineered Stabilization Device (ESD) hanno sostituito, già da diversi anni, il fissaggio tramite punti di sutura, che causavano nel tempo, decubiti e veri e propri fenomeni suppurativi a differenza dei sistemi di fissaggio attuali. I SD o ESD possono essere integrati alla medicazione o presenti come sistemi ad adesività cutanea (SAC) oppure come sistemi ad ancoraggio sottocutaneo tramite due alette in nitinol (SAS). I SAS si possono utilizzare se la durata prevista del catetere centrale è > 15 giorni e presentano i seguenti vantaggi:

⦁ Le alette in nitinol vengono poste all’interno del foro cutaneo di entrata del catetere, consentendo un ottimo fissaggio sottocutaneo.
⦁ Facilità di sfilare il catetere se risulta posizionato troppo in profondità nella vena.
⦁ Medicazione più agevole, perché il fissaggio resta sempre fermo sull’exit-site; a differenza dei sistemi ad adesività cutanea che sono obbligati a seguire le alette del catetere.
⦁ Evitano problemi legati ai fissaggi adesivi in pazienti allergici o intolleranti o problemi di irritazioni e lesioni cutanee.
⦁ Non aderisce alla cute e non si deve sostituire periodicamente, ad ogni cambio di medicazione, ma rimane in sede fino alla rimozione del catetere.
⦁ Diminuzioni dei costi di un eventuale riposizionamento del catetere e di quelli riguardanti l’interruzione della terapia.
⦁ Nel bambino, considerando la difficile rimozione accidentale del catetere con questo sistema, si può impiantare un PICC in vena centrale e tunnellizzarlo con maggior sicurezza e maggior durata.

Le medicazioni consigliate sono quelle trasparenti semipermeabili in film adesivo di poliuretano, ipoallergenico e privo di lattice, impermeabile ai liquidi, batteri e virus che consentono di ispezionare l’exit-site, possibilmente con bordo, che le rende più stabili, dotate di alta traspirabilità, caratteristica che consente una ossigenazione e una evaporazione ottimali sotto la medicazione.

La traspirabilità è definita dalla Moisture Vapour Transmission Rate (MVTR) o Water Vapor Transmission Rate (WVTR), proprietà che indica il passaggio del vapore acqueo, nell’unità di tempo, attraverso una sostanza, che in questo caso è rappresentata dalla medicazione trasparente. Una MVTR elevata significa ridurre l’umidità e mantenere asciutta la cute sotto la medicazione, ottenere un fissaggio più sicuro e una minore colonizzazione batterica, con riduzione del rischio di infezioni (un ambiente caldo umido, invece, favorirebbe la proliferazione di microrganismi).

Una buona medicazione, quindi, non deve essere solo semipermeabile trasparente ma garantire, anche, una buona traspirabilità. Questo tipo di medicazione può essere sostituita ogni 7 giorni o prima se visibilmente sporca, staccata o bagnata. Un particolare dispositivo da associare alla medicazione, come barriera nei confronti della migrazione extraluminare dei microrganismi, è il feltrino in poliuretano idrofilo assorbente a rilascio continuo di clorexidina da cambiare insieme alla medicazione (i feltrini non sono raccomandati nei bambini < 2 mesi). Sono in commercio, anche, le medicazioni trasparenti munite di un cuscinetto di gel (pad gel) a lento rilascio di clorexidina al 2% (anche queste non sono raccomandate nei bambini < 2 mesi).

La medicazione garzata o premedicata va utilizzata, per la sua maggiore capacità assorbente, in caso di sudorazione profusa, presenza di secrezioni, lesioni cutanee o sanguinamento locale, specie nelle prime 24 ore dopo l’impianto, da cambiare ogni 48 ore o secondo necessità. La medicazione bagnata, sporca o staccata va sostituita immediatamente. Il sito di ingresso del catetere può essere sigillato, evitando di posizionare il feltrino, con colla sterile, in confezione monodose, al cianoacrilato (istoacrilica), non tossica, che oltre a prevenire il sanguinamento costituisce, nel contempo, una valida barriera antimicrobica.

L’associazione sutureless, colla istoacrilica e membrana trasparente garantisce la massima stabilizzazione e protezione del sito di emergenza del catetere. Considerare, comunque, eventuali lesioni cutanee associate ad adesivi medici (MARSI), secondarie all’uso dispositivi di stabilizzazione ad adesività cutanea.

Ispezione e palpazione

Allo scopo di definire il momento appropriato per la medicazione è indispensabile un attento monitoraggio del sito di emergenza del catetere mediante l’ispezione e la palpazione quotidiana di tale sito, con lo scopo di verificare lo stato della medicazione e di rilevare precocemente segni locali di infezione (eritema, essudato, dolore).

Nessun catetere venoso andrebbe rimosso basandosi esclusivamente sulla comparsa di febbre. La valutazione del dispositivo, del sito d’inserzione e del vaso incannulato deve essere eseguita più volte al giorno in base al paziente, all’utilizzo del presidio e dei farmaci infusi. Queste osservazioni possono essere ottimizzate attraverso l’utilizzo di scale di valutazione, come la Visual Infusion Phlebitis Score (VIP), che è uno strumento validato, anche nella sua traduzione in lingua italiana, e affidabile per determinare adeguatamente il rischio e l’eventuale presenza di flogosi associata alla presenza di un catetere, suggerendo la rimozione e/o la sostituzione dello stesso. La letteratura suggerisce, per la validità, affidabilità e fattibilità, anche la Phlebitis Scale. Considerare, inoltre, qualsiasi disagio riferito dal paziente, come dolore, parestesie, intorpidimento o formicolio.

Kit medicazione e carrello dedicato

Le linee guida consigliano di avere a disposizione un Kit e un carrello dedicato per la medicazione e questo aspetto sicuramente aiuta a standardizzare la procedura e migliorare l’efficienza del tempo.

Procedura di medicazione

⦁ Rimuovere la vecchia medicazione.
⦁ Eseguire antisepsi cutanea.
⦁ Posizionare, in maniera asettica, il nuovo sutureless device.
⦁ Applicare la colla se disponibile o il biopatch.
⦁ Applicare la nuova medicazione semipermeabile trasparente.
⦁ Etichettare la medicazione con data di avvenuta esecuzione o data quando eseguire la successiva sostituzione.

Altri aspetti

⦁ Considerare l’uso quotidiano di bagni di clorexidina in pazienti in terapia intensiva con un Dispositivo Vascolare Centrale (CVAD) in situ, incluso bambini sopra i 2 mesi di età, come strategia per ridurre le infezioni catetere-correlate se altre strategie di prevenzione non siano state efficaci.
⦁ Proteggere il dispositivo vascolare quando il paziente fa la doccia o fa il bagno coprendo il sito del catetere con un involucro di plastica trasparente o dispositivo progettato per questo scopo. Evitare, possibilmente, di eseguire misurazioni della pressione sanguigna o di posizionare un laccio emostatico sul sito o sulla estremità superiore del dispositivo vascolare.
⦁ Inoltre si raccomanda di misurare la lunghezza della parte esterna del catetere ad ogni cambio di medicazione o quando si ha il sospetto che il catetere si sia spostato e misurare la circonferenza dell’estremità confrontandola con la misurazione di base quando indicato clinicamente per valutare la presenza di edema.
⦁ La frequenza nella valutazione del sito dipendente da vari fattori legati al paziente (età, condizione e stato cognitivo), tipo e frequenza di infusione e ambiente sanitario. Nelle strutture ospedaliere valutare almeno ogni 4 ore, ogni 1 o 2 ore per i pazienti che sono gravemente malati, sedati o con deficit cognitivi e ogni ora per pazienti neonatali e pediatrici e più spesso per pazienti che ricevono infusioni di farmaci vescicanti. In ambito ambulatoriale o domiciliare, valutare ad ogni visita ed insegnare al paziente o al caregiver di controllare il sito del dispositivo vascolare ad ogni infusione o almeno una volta al giorno o, per infusioni continue, ogni 4 ore durante le ore di veglia. Questo è importante sia al fine di riconoscere precocemente i segni di eventuali complicazioni, che per segnalare immediatamente segni, sintomi o integrità della medicazione alterata agli operatori sanitari dell’assistenza domiciliare.
⦁ La presenza di disturbi della cute che controindicano l’uso di medicazioni adesive, come per es. l’epidermolisi pediatrica bollosa, la necrolisi epidermica tossica e le ustioni, necessitano piuttosto l’uso di medicazione garzata che medicazione con dispositivi adesivi (ASD).

Conclusioni

Non va dimenticato che insieme all’adozione di un Bundle e di una Check-list è fondamentale considerare anche altri aspetti come:
⦁ Formazione e l’addestramento degli impiantatori e degli infermieri addetti alla gestione del sito di emergenza e dei raccordi e linee infusionali.
⦁ Programma aziendale che preveda la sorveglianza e il risk management e l’utilizzo di definizioni chiare e univoche.
⦁ Possibilità da parte di ogni unità operativa di identificare un referente medico e uno infermieristico.
⦁ Organizzazione di audit con i responsabili medici e infermieristici per fare il resoconto della situazione e affrontare eventuali criticità segnalate.
⦁ Buona comunicazione con il paziente è infine, lo strumento fondamentale per erogare assistenza adeguata agli standard: il paziente deve perciò essere invitato a riferire prontamente qualsiasi sintomo o situazione anomala. Quindi, l’obiettivo condiviso dall’équipe infermieristica, medica e dal paziente è quello di mantenere l’accesso vascolare nelle condizioni ottimali per il trattamento clinico ed evitare l’insorgere delle complicanze.

Bibliografia
⦁ Pronovost, P., Needham, D., Berenholtz, S., Sinopoli, D., Chu, H., Cosgrove, S., Sexton, B., Hyzy, R., Welsh, R., Roth, G., Bander, J., Kepros, J., Goeschel, C. (2006) ‘An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU’. N Engl J Med. Vol. 355, no. 26, pp. 2725-32.
⦁ Dentico, D. & Ferri, F. (2019) ‘Prevenzione delle infezioni da dispositivi vascolari, un bundle Evidence-Based’. OPI Bari, Filodiretto, vol. 3, no. 5/6, pp. 23-25.
⦁ Dentico, D. , Burdi M.T. & Rutigliano, D. ‘Gli accessi vascolari e la creazione di un bundle operativo’ Nurse Times 11/08/2020.

Linee guida consultate:
⦁ CDC (2011).
⦁ EPIC3 (2014).
⦁ SHEA-IDSA (2014).
⦁ INS (2016).
⦁ SIAARTI (2018).
⦁ INS (2021).

Testi di riferimento
⦁ Pittiruti, M., & Capozzoli, G. (2016) ‘Manuale pratico dell’accesso venoso’. 1st Edition Roma: Antonio Delfino.
⦁ Pittiruti, M., & Scoppettuolo, G. (2016) ‘Manuale GAVeCeLT dei PICC e dei Midline’. 1st Edition Milano: Edra S.p.A.
⦁ Vigneri, M., (2018) ‘Gli accessi vascolari’. 1st Edition Torino: Edizioni Minerva Medica

Allegati
⦁ Bundle
⦁ Check-list

Bundle operativo per medicazione CVC

La medicazione trasparente va eseguita ogni 7 giorni o ogni qualvolta risulti sporca, umida o staccata.
Il sito di inserzione va ispezionato frequentemente e con apposita scala di valutazione.
Considerare l’uso quotidiano di bagni di clorexidina in pazienti in terapia intensiva.
Proteggere il dispositivo vascolare quando il paziente fa la doccia o fa il bagno.
Il catetere venoso centrale va rimosso immediatamente se non è più indispensabile.

1-Effettuare l’igiene delle mani
Con gel a base di clorexidina 4% o con acqua e sapone antimicrobico.

2-Indossare i guanti non sterili
In questa fase non è necessario
indossare guanti sterili ma puliti.

3-Rimuovere la vecchia medicazione
Prestare attenzione a rimuovere anche eventuali presidi annessi come biopatch e sutureless devices, ma non quelli ad ancoraggio sottocutaneo (SAS).

4-Effettuare un nuovo lavaggio delle mani
Indossare guanti sterili

5-Ispezionare il sito di emergenza del catetere
Attenzione ad eventuali segni di flogosi o infezione (secrezioni, arrossamenti e gonfiore).

6-Effettuare l’antisepsi della zona
Utilizzare clorexidina al 2% con tecnica No-Touch per 30’’ e lasciare asciugare per altri 30’’; in alternativa usare iodopovidone 10% per 30’’ e lasciare asciugare per 120’’.

7-Applicare il nuovo Sutureless Device ad adesività cutanea (SAC)
per stabilizzare il catetere facendolo aderire sulla cute. Se è stato applicato al momento dell’impianto del catetere un sistema ad ancoraggio sottocutaneo (SAS) questo non va sostituito periodicamente ma va rimosso soltanto alla rimozione del catetere.

8-Applicare la nuova medicazione trasparente semipermeabile meglio se bordata per proteggere il sito e rendere facilmente ispezionabile la zona in qualsiasi momento e, se a disposizione, Biopatch a lento rilascio di clorexidina o medicazione trasparente con pad gel o solo colla istoacrilica.

9-Proteggere la porta/e di accesso al catetere (HUB)
con dei connettori senza ago (NFC) pressione neutra protetti con dei tappini contenenti alcol isopropilico al 70% (Port Protectors) da sostituire al momento della deconnessione della linea infusionale e se non utilizzati ogni 7gg, altrimenti utilizzare garze o salviettine imbevute di disinfettante (alcol 70% o clorexidina 2%) strofinandole sul gommino del NFC per almeno 15’’.

10-Lavaggio e chiusura
Al termine di ogni infusione e dopo somministrazione di terapia eseguire lavaggio pulsante con 10 ml di soluzione fisiologica meglio se si hanno a disposizione siringhe preriempite sterili.