Infermieri e Wound Care. Scale Di classificazione/valutazione: stadiazione Npuap/Epuap

L'infermiere specialista in vulnologia: presentazione di un nuovo modello organizzativo

La stadiazione/classificazione per gradi implica una progressione della Lesione da Pressione da I a III o IV, anche se ciò non succede sempre.

Il panel che ha elaborato la linea guida NPUAP/EPUAP ha tentato di trovare un vocabolo comune per indicare lo stadio o il grado, ma non è stato in grado di farlo.

Per questo è stato proposto un termine neutrale come “categoria” in sostituzione di “stadio” o “grado”.

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Sebbene possa risultare poco familiare o significativo per chi è abituato ad altre definizioni, “categoria” ha il vantaggio di non avere una valenza gerarchica, cosa che permette di liberarci dall’erroneo concetto che la LdP “passi dal I al IV” e “guarisca dal IV al I”.

Con la consapevolezza che “stadio” e “grado” sono parole familiari, il panel ha proposto di utilizzare qualsiasi termine (es., stadio, grado, categoria) che sia il più chiaro e comprensibile possibile. Il vantaggio maggiore consiste nel fatto che le attuali definizioni di LdP e dei livelli di danno cutaneo-tessutale sono le stesse, anche se alcuni potrebbero classificare le LdP in stadi e altri in gradi o categorie.

Il panel ha concordato 4 livelli di danno.

Partendo dal presupposto che i termini non classificabile/non stadiabile e danno dei tessuti profondi in Europa sono classificati generalmente come “grado/stadio IV”, NPUAP ha convenuto di metterli a parte nel testo della linea guida.

Questa differenza rappresenta una problematica al momento di comparare i dati tra le diverse nazioni.

Categoria I: Eritema Non Sbiancante

Cute intatta con eritema non sbiancante di un’area localizzata solitamente in corrispondenza di una prominenza ossea. Nella cute a pigmentazione scura lo sbiancamento potrebbe non essere visibile; il suo colore può differire da quello dall’area circostante.

L’area può essere dolente, dura, molle, più calda o più fredda in confronto al tessuto adiacente. È possibile che nelle persone di pelle scura l’ulcera da pressione di Categoria/Stadio I sia difficile da individuare. Può segnalare una persona “a rischio”.

Categoria II: Perdita Cutanea a Spessore Parziale

Perdita a spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta, superficiale, con un letto color rosa/rosso, senza slough.

Può anche presentarsi come una vescicola a contenuto sieroso intatta oppure aperta/rotta. Si presenta come un’ulcera lucida (umida, N.d.T.) o asciutta, superficiale, priva di slough o ematoma. Questa Categoria/Stadio non dovrebbe essere usata per descrivere skin tear, ustioni da cerotto, dermatiti perineali, macerazione o escoriazione.

L’ematoma indica un sospetto danno dei tessuti profondi.

Categoria III: Perdita Cutanea a Tutto Spessore

Perdita tessutale a tutto spessore. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma osso, tendini o muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza nascondere la profondità della perdita tessutale. Può includere tratti sottominati e tunnellizzazione.

La profondità di un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio III varia a seconda della regione anatomica. Le narici del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto (adiposo) sottocutaneo e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere poco profonde. Al contrario, nelle aree con significativa adiposità si possono sviluppare ulcere da pressione di Categoria/Stadio III molto profonde.

Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili.

Categoria IV: Perdita Tessutale a Tutto Spessore

Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendini o muscoli. Potrebbero essere presenti slough o escara in alcune aree del letto dell’ulcera. Spesso include tratti sottominati e tunnellizzazione.

La profondità di un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio IV varia a seconda della regione anatomica.

Le narici del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno tessuto (adiposo) sottocutaneo, e queste ulcere possono essere poco profonde.

Le ulcere da pressione di Categoria/Stadio IV possono estendersi a muscoli e/o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’insorgenza di osteomielite. Osso/tendine sono visibili o direttamente palpabili.

Non Stadiabile: Profondità Ignota

Perdita di tessuto a tutto spessore in cui la base dell’ulcera è ricoperta da slough (di color giallo, beige, grigiastro, verde o marrone) e/o escara (di color beige, marrone o nero) presenti nel letto dell’ulcera.

Fino a quando lo slough e/o l’escara non vengono rimossi in misura sufficiente da esporre la base dell’ulcera, non è possibile determinare la reale profondità e conseguentemente la Categoria/Stadio.

Un’escara stabile (secca, adesa, integra, senza eritema o fluttuazione) localizzata sui talloni ha la funzione di “naturale (biologica) copertura del corpo” e non dovrebbe essere rimossa.

Sospetto Danno dei Tessuti Profondi: Profondità Ignota

Area localizzata di color porpora o marron-rossastro di cute integra, oppure vescica a contenuto ematico, secondaria al danno dei tessuti molli sottostanti causato da pressione e/o forze di taglio.

L’area potrebbe essere preceduta da tessuto che appare dolente, duro, molliccio, spugnoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente.

Il danno dei tessuti profondi può essere difficile da individuare nelle persone di pelle scura. L’evoluzione potrebbe includere una sottile vescica su un letto di colore scuro. L’ulcera potrebbe evolvere ulteriormente e ricoprirsi con un’escara sottile. L’evoluzione potrebbe esporre in tempi rapidi ulteriori strati di tessuto anche con un trattamento ottimale.

Redazione NurseTimes