Introduzione di Giuseppe Papagni
Si chiama Nurse EXperimental Thesis (NExT) il progetto editoriale targato Nurse Times rivolto a tutti gli studenti in Infermieristica e neo laureati.
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La neo collega dott.ssa Tiziana Pugliese presenta alla nostra Redazione il suo lavoro di tesi dal titolo “Prelievo con il sorriso: audiovisivi in analgesia pediatrica” discussa presso l’università degli studi di Bari “A. Moro”- Polo formativo “Miulli” di Acquaviva delle Fonti ( BA) anno accademico 2014-2015, relatore Dott. Giuseppe Latorre.
La Redazione si congratula con la collega per l’ottimo risultato raggiunto con l’augurio di vedersi concretizzare le proprie aspettative lavorative.
ABSTRACT
Come nell’adulto, anche in ambito pediatrico il dolore è un sintomo molto frequente in corso di malattia e, fra tutti, è quello che più impaurisce il bambino, oltre la famiglia. Nella realtà clinica, il controllo del dolore nel bambino è spesso affrontato in modo inadeguato.
Nel piccolo paziente l’approccio si basa proprio sulla particolarità di essere bambino, che non rappresenta un limite all’intervento antalgico, ma ne condiziona anche la modalità. Base imprescindibile, per la buona cura dei bambini è l’impiego di tecniche non farmacologiche per ridurre l’intensità del sintomo e l’ansia che lo accompagnano. E’ stato dimostrato che il dolore se ripetuto e prolungato, può provocare effetti negativi anche sulla sopravvivenza, oltre a ripercussioni sulle fasi successive dello sviluppo psicologico.
La venipuntura per prelievi ematici e per la somministrazione di farmaci sono spesso associati a dolore, ansia e paura nel bambino.
La sensazione dolorifica è amplificata nel bambino e si riduce con il progredire dell’età, quando il sistema di percezione ed elaborazione del dolore è del tutto sviluppato. Oggi, anche su indicazione dell’OMS, viene suggerito ai professionisti della salute di osservare il beneficio clinico di interventi non farmacologici al fine di ridurre il dolore e l’ansia che accompagnano questa procedura.
INTRODUZIONE
Fino a pochi anni fa, si pensava che il neonato e il bambino non provassero dolore con la stessa intensità dell’adulto, pertanto, la pratica clinica pediatrica prevedeva o relegava a un ruolo molto limitato la cura del dolore per i piccoli pazienti; la letteratura al riguardo era, del resto, estremamente povera.
Oggi è ormai certo, che non esistono limiti d’età alla percezione del dolore.
Grazie agli studi anatomofisiologici e comportamentali, sappiamo che fin dalla 23°esima settimana di gestazione, il sistema nervoso centrale è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione; il feto possiede la struttura anatomica e neurochimica adeguata a percepire il dolore, e sin dall’età neonatale esiste una “memoria del dolore”.
Confermate inoltre, da più lavori in letteratura, le conseguenze a breve e a lungo termine provocate da stimolazioni nocicettive ripetute in età neonatale e pediatrica, non coperte in maniera adeguata con terapia antalgica. Nello specifico, il dolore può determinare, nell’immediato, aumento del consumo di ossigeno e delle resistenze polmonari, alterazioni dei parametri vitali e ormonali, aumento della pressione intracranica con rischio di emorragia, sofferenza cerebrale. La letteratura, inoltre, in questi ultimi anni ha proposto numerosi studi che hanno confermato l’efficacia delle tecniche non farmacologiche (TNF) nell’ambito dell’analgesia pediatrica, tuttavia ci sono strumenti per poter assicurare un corretto ed efficace approccio antalgico nella quasi totalità dei casi.
Il dolore è un’esperienza complessa in cui la componente fisica si associa alla componente emotiva: questo è vero per l’adulto ed è ancora più evidente per il bambino. Un intervento globale che preveda l’utilizzo di farmaci e di TNF è quello che assicura una buona efficacia. Il problema del dolore non deve essere visto come una cosa fine a se stessa, ma è parte integrante dell’approccio quotidiano al piccolo paziente malato e moltissime delle procedure diagnostiche o terapeutiche si accompagnano a dolore e stress e, per questo, sono temute quanto e più della stessa patologia di base. È importante ricordare che non solo le procedure assistenziali sono fonte di stress e di dolore, ma anche le manovre di nursing come ad esempio l’applicazione della bustina per la raccolta urine, stick glicemico e gli eccessivi stimoli tattili, visivi e acustici. Il riconoscimento delle fonti di dolore e la sua continua valutazione come 5° parametro sono elementi da considerare nella routine da parte di medici ed infermieri nella loro attività.
Per tale ragione è importante che i pediatri ospedalieri e di famiglia, ma anche personale infermieristico, possano usufruire di strumenti adeguati per rispondere ai bisogni di analgesia della popolazione pediatrica con strumenti validi e di facile utilizzo per misurare e trattare il dolore nel modo più adeguabile possibile.
PROGETTO SPERIMENTALE
Dai dati della letteratura si evince che il bambino, quando distratto da eventi piacevoli, riduce la propria capacità di focalizzare l’attenzione su altri stimoli come quelli algogeni. E’stato anche suggerito che la distrazione altera le risposte nocicettive innescando un sistema di soppressione del dolore. Inoltre, alcuni stimoli possono indurre comportamenti che sono incompatibili con l’angoscia, come ridere mentre si guarda un cartone animato divertente. Indipendentemente dal motivo, la distrazione sembra essere un ottimo intervento per la gestione del dolore nei bambini. Le tecniche di distrazione coinvolgono molteplici stimoli sensoriali (ad esempio, vista, udito, tatto) come può avvenire per un cartone animato o con un videogioco interattivo e possono essere attuate da qualsiasi operatore senza alcuna preparazione specifica. L’obiettivo di questo studio è stato valutare l’influenza di audiovisivi sul dolore da procedura nel bambino.
Lo studio è stato condotto nell’Ospedale “F. Miulli” di Acquaviva delle Fonti tra Luglio e Settembre 2015 presso l’UOC di Pediatria.
Lo studio è un disegno di ricerca sperimentale dove la variabile indipendente è rappresentata dagli audiovisivi e la variabile dipendente dal dolore. Per la variabile dipendente (dolore) sono stati utilizzati come strumenti di raccolta delle scale di valutazione del dolore (scala con facce Wong – Banker e scala FLACC), e l’osservazione, necessari per rilevare lo score del dolore. Strumento del tipo “carta e penna” è stato utilizzato per annotare il parere dei genitori sia del gruppo sperimentale e sia di quello controllo, post- venipuntura, per conoscere il grado di percezione del dolore del proprio bambino.
L’unità di campionamento è rappresentato da bambini con età compresa tra 1 e 12 anni.
Lo studio ha utilizzato un disegno sperimentale randomizzato; il primo bambino è stato assegnato al gruppo controllo, il secondo al gruppo sperimentale e così via. I piccoli pazienti sono stati suddivisi in due gruppi sulla base della metodica utilizzata:
- Assenza di analgesia (gruppo controllo): l’operatore effettua il prelievo o incannulamento in modo tradizionale, esclusivamente con la presenza del genitore, in assenza di qualsiasi procedura analgesica.
- Metodo analgesico (gruppo sperimentale): l’operatore effettua il prelievo o incannulamento mentre il bambino osserva cartoni animati, vignette animante, canzoncine animate, utilizzo della tecnica con audiovisivi.
I cartoni animati utilizzati sono stati:
– Peppa pig (1- 10 anni)
– La dottoressa peluche (4- 7anni)
– Topolino (1-10 anni)
– Sam il pompiere (6 -12 anni)
– I Dalton (5 – 10 anni)
Le caratteristiche della popolazione studiata sono:
- primo prelievo dal momento del ricovero
- età media (bambini compresi tra 1-12 anni)
- presenza di patologie acute
Criteri di esclusione:
- bambini con handicap
- presenza di malattie croniche
E’stato scelto di annotare il comportamento e la quantità di dolore del bambino al termine della venipuntura. L’efficacia del metodo analgesico alternativo applicato, cioè gli audiovisivi, ed il suo confronto con il prelievo in assenza di analgesia è stata misurata mediante le scale di valutazione del dolore, FLACC e Wong – Baker, utilizzate in base all’età del piccolo paziente.
La scala FLACC, è una scala di valutazione del dolore per bambini sotto i 3 anni di età.
Ognuna delle cinque categorie F (face = verde), L (legs = giallo), A (activity = azzurro), C (cry = arancio), C (cosolability = viola), viene conteggiata da 0 a 2, con un punteggio totale tra 0 e 10.
La scala Wong-Baker, è una scala di valutazione del dolore per i bambini a partire dall’età dei 4 anni e utilizzabile fino ai 12 anni. E’ costituita da 6 facce, da quella corrispondente a “nessun male” a quella che piange, corrispondente a “il peggior mal possibile”. Va somministrata al bambino chiedendogli di indicare “la faccia che corrisponde al male o al dolore che provato”. A ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10.
L’adesione al progetto sperimentale è stata del 100%, nessun genitore si è rifiutato di far partecipare il proprio bambino allo studio.
RISULTATI
Allo studio hanno partecipato 24 bambini.
Il gruppo controllo è composto da 12 bambini di età media pari a 5 anni, di cui 6 maschi e 6 femmine. Il gruppo sperimentale è composto da 12 bambini di età media pari a 4 anni, di cui 5 maschi e 7 femmine.
Nel gruppo controllo, si evidenzia, un’ampia risposta dolorosa di intensità variabile tra 5 e 10.
L’intensità del dolore pari a 10 (3 bambini) e pari a 8 (3 bambini) , sono i dati maggiormente rilevati (23%). Si è osservato un’intensità di dolore 9 nel 15% del campione (2 bambini), un’intensità di dolore pari a 7 nell’8% (1 bambino) , un’intensità di dolore pari a 6 nel 15% (2 bambini) e un’intensità di dolore pari a 5 nel 16% del campione (2 bambini). I valori compresi tra 0 e 4 non sono stati rilevati in nessun bambino (0%).
Nel gruppo sperimentale (gruppo TNF), la distribuzione si estende tra i valori 0 a 4 delle scale FLACC e Wong-Baker.
L’assenza di dolore è stata osservata nel 17% (2 bambini) del campione, mentre hanno avuto dolore di intensità 1 l’8% (1 bambino), dolore di intensità 2 il 33% (4 bambini), dolore di intensità 3 il 25% (3 bambini), dolore di intensità 4 il 17% (2 bambini).
I valori compresi tra 5 e 10 non sono stati riscontrati in nessun bambino (0%).
Analizziamo i dati in modo da poter avere un confronto tra il dolore del gruppo controllo e il dolore del gruppo sperimentale.
Dai risultati dello studio osservazionale osserviamo una notevole differenza di percezione del dolore tra gruppo controllo e gruppo sperimentale (p < 0,01).
E’ stata effettuata anche un’indagine conoscitiva riguardante la percezione del dolore che il genitore ha percepito di entrambi i gruppi di studio. Ciò ha permesso di valutare anche le loro sensazioni e percezioni durante la venipuntura.
Analizziamo i dati, in modo tale da poter offrire una comparazione tra il parere dei genitori del gruppo controllo e i genitori del gruppo sperimentale.
Il grafico rappresentato mostra che i genitori del gruppo sperimentale sostengono che, durante lo stimolo algogeno, il loro bambino non abbia provato dolore o che abbia avvertito poco dolore; le mamme del gruppo controllo affermano che il loro bambino abbia sofferto molto e/o abbastanza e una piccola percentuale sostiene che abbia sofferto poco.
CONCLUSIONI
E’ desolante mostrare come la maggior parte delle procedure dolorose in Pediatria siano ancora eseguite senza un’ adeguata analgesia e sedazione.
Ancora oggi, tuttavia, è poco diffuso sia l’uso delle tecniche analgesiche farmacologiche, a causa degli effetti avversi, sia di quelle non farmacologiche, probabilmente, per la tendenza a considerare minima la sensazione del dolore nei primi anni della vita, o per la convinzione che il piccolo non ricordi l’esperienza dolorosa o per la scarsa dimestichezza degli operatori con tali tecniche per mancanza di formazione specifica e di linee guida condivise.
In conclusione affermo che, a seguito di tecniche non farmacologiche –audiovisivi – , si è osservata una diminuzione del dolore nei bambini di età tra 1 e 12 anni durante la venipuntura. Anche i dati pervenuti da questo progetto di ricerca sostengono questa tesi e a tale proposito ritengo opportuno sostenere che gli audiovisivi risultano essere una tecnica efficace, di semplice applicazione e con effetti maggiori rispetto all’esecuzione della venipuntura in assenza di analgesia.
Le procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche, rappresentano per il bambino e la sua famiglia un evento frequente, particolarmente stressante e doloroso. Nella rilevazione effettuata sui bambini e sulla loro risposta allo stimolo algogeno,determinato dalla venipuntura, si nota che la distribuzione del dolore fra i due gruppi è molto differente.
Molto confortante è il dato che emerge anche dall’indagine conoscitiva effettuata sui genitori; infatti, è lampante come il risultato sia stato capovolto, quando sono stati utilizzati gli audiovisivi durante la venipuntura. Le risposte ai quesiti hanno sottolineato, seppure sotto forma di percezione e sensazione dei genitori, che gli audiovisivi producono beneficio per il bambino.
Con questo progetto si vuole cercare di modificare l’atteggiamento del personale in termini di delicatezza e attenzione negli atti assistenziali più routinari. Un valido aiuto all’infermiere alle prese con il controllo del dolore da procedura, nel bambino, viene dall’utilizzo di tecniche non farmacologiche, quali la distrazione con audiovisivi.
Il ricorso a un “linguaggio condiviso”, impiego di TNF per ridurre ansie e paure, e misurazione del dolore, rappresentano la base imprescindibile per la buona cura dei nostri piccoli pazienti.
L’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma ha lanciato dal 2015 un progetto di sensibilizzazione, denominato “Ospedale senza dolore”, affinchè vi sia una maggiore conoscenza, informazione e trattamento del dolore.
Tiziana Pugliese
Allegati
Prelievo con il sorriso: audiovisivi in analgesia pediatrica (TESI)
